妊娠期能否使用二甲双胍？2022版《妊娠期高血糖诊治指南》发布！

《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》对于临床较为关注的妊娠期降糖治疗（特别是二甲双胍的使用时机、安全性和有效性）进行了明确推荐。

推荐等级解释：

➤A级：有良好和一致的科学证据支持（有随机对照研究支持）；

➤B级：有限的或不一致的文献支持（缺乏随机对照研究支持）；

➤C级：主要根据专家观点的证据推荐。

一、妊娠期高血糖的分类及诊断标准

本指南将2014版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、糖尿病 前期和妊娠期糖尿病（GDM）。不同类型的妊娠期高血糖分类如下：

➤PGDM：根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病（T1DM）合并妊娠或2型糖尿病（T2DM）合并妊娠。

➤糖尿病前期：包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）。

➤GDM：包括A1型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为A1型GDM；需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM。

推荐与共识：

1.推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（FPG）筛查（B级）。

2.有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣 教和生活方式的管理（B级）。

3.不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查。妊娠早期HbA1c处于5.7%~6.4%时，进展为GDM的风险高（C级）。

4.早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24~28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1 mmol/L可诊断为GDM；FPG<5.1mmol/L时则行75g OGTT检查（B级）。

5.推荐妊娠24~28周行75g OGTT检查作为GDM的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h的血糖阈值分别为 5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM（A级）。

6.若首次产前检查在妊娠28周以后，建议行OGTT检查（B级）。

7.孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：（1）FPG≥ 7.0 mmol/L（空腹8h以上但不适宜空腹过久）；（2）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L；（3）HbA1c≥6.5%［采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）/糖尿病控制与并发症试验（DCCT）标化的方法］（B级）。

二、孕前咨询、病情评估及孕前保健

推荐与共识：

1.推荐确诊为糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的妇女计划妊娠，并行孕前咨询和病情评估（A级）。

2.评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等，有无甲状腺功能异常等（B级）。

3.对糖尿病、糖尿病前期的妇女提供个体化的医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教（B级）。

4.妊娠前及妊娠早期HbA1c升高与多种胎儿畸形相关，推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将HbA1c控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险（B级）。

5.计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素（C级）。

6.PGDM合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者，计划妊娠前应行多学科会诊，评估妊娠风险及调整用药方案（B级）。

三、妊娠期营养管理与指导

推荐与共识：

1.妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcal/d（1 kcal=4.184 kJ），妊娠中晚期1800~2200 kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600 kcal/d，妊娠中晚孕期适当增加（C级）。

表1 妊娠期高血糖孕妇每日各类食物的推荐摄入量［kcal（份）］

2.各营养素的供能占比：推荐每日摄入的碳水化合物不低于175 g（主食量4两以上），摄入量占总热量的50%~60%为宜；蛋白质不应低于70 g；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%（A级）；限制反式脂肪酸的摄入（B 级）；推荐每日摄入25~30 g膳食纤维（B级）。

3.建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%（C级）。

4.保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等（A级）。

5.妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0 kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少（C级）。

表2 我国不同孕前BMI孕妇的推荐妊娠期增重目标

四、运动指导与管理

推荐与共识：

1.妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率，减少母儿不良结局（A级）。

2.无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动（C级）。

3.有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式（C级）。

4.妊娠期使用胰岛素治疗者，运动时要做好低血糖的防范（C级）。

五、降糖药物治疗

（一）胰岛素的应用指征

推荐与共识：

1.建议PGDM孕妇孕前或早孕期改用胰岛素控制血糖，推荐采用基础胰岛素（长效或中效）联合餐前超短效或短效胰岛素的强化胰岛素治疗方案（C级）。

2.GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时加用胰岛素治疗（C级）。

（二）妊娠期使用的胰岛素剂型及治疗方案

推荐与共识：

3.妊娠期可以使用的胰岛素剂型包括超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素（B级）。

表3 妊娠期常用胰岛素的制剂和作用特点（h）

4.根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案（B级）。

5.胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每2~4U胰岛素降低1mmol/L血糖的原则进行调整。妊娠合并T1DM妇女添加胰岛素时应警惕低血糖的发生（C级）。

6.针对妊娠合并T2DM孕妇和A2型GDM孕妇的妊娠期胰岛素添加应考虑胰岛素抵抗等因素，增加胰岛素的剂量但降糖效果不明显的情况下，可以加用药物，如二甲双胍以减少胰岛素抵抗（C级）。

（三）二甲双胍在妊娠期使用的安全性和有效性

推荐与共识：

7.妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖（A级）。

8.二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，但目前尚未发现二甲双胍对子代有明确的不良作用（B级）。

9.二甲双胍禁用于妊娠合并T1DM、肝肾功能不全、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染的孕妇等（B级）。

二甲双胍的临床使用

➤剂量：二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d，成人剂型片可用的最大剂量为2500mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/d。在500~2000mg/d剂量范围，二甲双胍的疗效呈剂量依赖效应。

➤剂型：不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片或胶囊在肠道崩解释放；缓释片或胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。

相对于普通片剂而言，缓释制剂一天一次可能具有更好的胃肠道耐受性，可提高孕妇的用药依从性。

➤适应证：（1）GDM或妊娠合并T2DM妇女。GDM孕妇在医学营养治疗和运动干预1~2周后，餐前血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，HbA1c≥5.5%；妊娠合并T2DM妇女在医学营养治疗和运动干预1~2周后，餐前血糖≥5.6 mmol/L，餐后2h血糖≥7.1 mmol/L，HbA1c≥6.0%。（2）无使用二甲双胍的禁忌证。

➤禁忌证：（1）胰岛素依赖性糖尿病（T1DM）妇女；（2）肝肾功能不全者；（3）心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。

内容摘自：中华医学会妇产科学分会产科学组, 中华医学会围产医学分会, 中国妇幼保健协会妊娠合并 糖尿病专业委员会 . 妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］[J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(1): 3-12. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20210917-00528.

>>>戳下方小程序，直接搜索对应指南VIP可阅读全文！

精彩回顾（点击查看）

❤ 《妊娠期运动专家共识（草案）》发布！❤ 《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》发布！❤  妊娠期高血压疾病的治疗与管理，看最新共识怎么说？❤  孕期糖尿病管理，这几点要知道 | 指南解读❤  《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》发布！