人工肝在肝衰竭中的应用，2022年国际专家共识要点
The following article is from 医脉通肝脏科 Author 阿茵
肝衰竭是各种肝病发展的严重阶段，病死率高。人工肝不仅可以清除患者体内的有害物质，补充必需物质，为肝细胞再生及肝功能恢复创造机会，而且能延长患者等待肝移植（LT）的时间。目前，体外白蛋白透析（ECAD）仍然是世界范围内主要使用的人工肝支持系统。白蛋白透析包括分子吸附再循环系统（MARS）、单次通过白蛋白透析和连续白蛋白净化系统，其中，MARS是全球研究和使用最多的系统。
近日，《肝衰竭患者的人工肝支持国际专家共识》发布，主要内容包括白蛋白透析的适用人群、最佳时机、技术和实践条件，以及监测方法等。
共识要点一览
1. 急性肝衰竭（ALF）
1.1 高容量血浆置换（HVPE）可被认为是ALF患者LT前的桥接治疗。（中等质量证据）
1.2 ECAD可用于符合LT标准并等待LT患者（尤其是对乙酰氨基酚相关ALF患者）的桥接治疗。（中等质量证据）
1.3 一旦符合LT标准，最好在肝性脑病早期（2-3级）开始进行ECAD治疗。（中等质量证据）
1.4 ECAD最好进行8 h，次数在3次或3次以上，以诱导肝性脑病和血流动力学的显著改善。（中等质量证据）
2. 失代偿期肝硬化和慢加急性肝衰竭（ACLF）
对于失代偿期肝硬化和ACLF患者，应用MARS进行ECAD的适用人群如下：
2.1 应考虑用于标准药物治疗（SMT）24-48 h无效的肝性脑病患者。（中等质量证据）
2.2 可考虑用于对特利加压素联合白蛋白治疗无应答的肝肾综合征患者，作为LT的桥梁。（低质量证据）
2.3 应考虑用于继发于ACLF的进行性胆汁淤积患者。（中等质量证据）
2.4 不应考虑用于重度感染、脓毒症、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征或ACLF-OF>3级的患者。（低质量证据）
2.5 在至少治疗3次后，应基于对疗效和安全性的仔细的个体临床评估决定停止或继续体外治疗。（中等质量证据）
3. 难治性瘙痒
3.1 对于SMT无效的肝胆汁淤积和难治性瘙痒患者，可考虑进行MARS治疗。（中等质量证据）
3.2 当难治性瘙痒严重影响生活质量时，最好开始MARS治疗。（低质量证据）
3.3 MARS治疗最好分2-3次进行，每次6-8 h，以诱导瘙痒的显著缓解。（低质量证据）
4. 缺氧性肝损伤（HLI）
4.1 对于HLI患者，尚无充足的可用数据支持使用MARS治疗。（中等质量证据）
4.2 对于HLI相关ALF患者，可考虑应用MARS进行ECAD。（低质量证据）
5. 肝切除术后肝衰竭（PHLF）
5.1 对于PHLF患者，除前瞻性临床试验外，不推荐应用MARS进行ECAD。（中等质量证据）
6. LT后急性或慢性移植物衰竭
6.1 对于LT后急性或慢性移植物衰竭患者，个体病例在根据与非移植人群相似的标准进行仔细评估后可考虑进行白蛋白透析，且白蛋白透析仅适用于准备再次LT的患者。（低质量证据）
7. 药物过量
7.1 对于与白蛋白高度相关的化合物药物过量的患者，如果无治疗替代方案且药物/毒物与白蛋白高度结合，则在个体病例中可考虑进行白蛋白透析。（低质量证据）
8. 实践、技术和安全等方面
8.1 不推荐对出血高风险患者（血小板计数<40.000/mm3，INR>2.5，纤维蛋白原<1 g/L）进行白蛋白透析，因为有纤维蛋白溶解和DIC的风险。（低质量证据）
8.2 应使用普通肝素进行循环抗凝治疗，以避免循环和膜阻塞。（中等质量证据）
8.3 局部枸橼酸抗凝治疗可作为普通肝素的替代方案，其安全且可减少循环阻塞。（中等质量证据）
8.4 每次治疗的推荐持续时间为6-8 h。（中等质量证据）
8.5 对于ACLF患者，应在前7-10天尝试进行≥5次治疗，前3次治疗需每日连续进行。（中等质量证据）
8.6 对于ALF患者，应尽一切努力达到≥3个连续治疗日。（中等质量证据）
8.7 对于进行MARS治疗的患者，与其他体外治疗一样，必须对患者的血流动力学、临床和生物学参数进行标准监测。（高质量证据）
参考文献：
1. 王笑笑, 黄建荣. 人工肝在肝衰竭中的应用进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2018,34(09):1847-1854.
2. Saliba F, Bañares R, Larsen FS, et al. Artificial liver support in patients with liver failure: a modified DELPHI consensus of international experts. Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1352-1367. doi: 10.1007/s00134-022-06802-1.
3. 曾健生. 分子吸附再循环系统应用时机与方法[J]. 中国小儿急救医学, 2018,25(05):330-334.
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