肝脏良性病变——实质性病变的管理指南推荐一览！

意大利肝病学会（AISF）联合多家学会共同发布了肝脏良性病变指南，本指南主要涉及肝脏实质性病变，包括肝血管瘤、局灶性结节增生（FNH）和肝细胞腺瘤（HCA）的诊断和治疗。

肝血管瘤诊治推荐要点
肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。影像学检查显示其患病率在2%-5%，但尸检显示患病率在20%左右。肝血管瘤多见于女性（女/男比例3:1-6:1），年龄在30-50岁。可单发（大小在数毫米-20 cm之间）或多发，很少与局灶性结节增生一致。肝血管瘤的病因尚不清楚，诊断具有偶然性。
对于成人肝血管瘤患者，是否应进行影像学监测？如果需要监测，应使用什么影像技术？
1. 对于血管瘤<10 cm的无症状患者，建议不进行随访。对于有症状或血管瘤>10 cm的患者，考虑到可能出现的并发症，建议进行随访。证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）
2. 有随访指征时，应用超声进行随访，因为其无创、低成本、无生物风险。对于血管瘤>15 cm的患者，由于难以通过超声评估血管瘤变化，建议通过磁共振进行随访。证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）
对于肝血管瘤患者，妊娠期间是否应进行超声监测？
3. 对于无症状的血管瘤患者，建议在妊娠期间不进行超声监测。患有巨大血管瘤的女性可能需要在妊娠期间进行超声监测。证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）
对于症状性巨大肝血管瘤患者，如果采用手术治疗而不是保守的局部治疗是否有更好的结局？
4. 对于症状性血管瘤（Kasabach-Merritt综合征或其他症状）、带蒂血管瘤或血管瘤直径≥10 cm的患者，建议进行手术治疗。证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）
5. 小于10 cm的症状性血管瘤最初可采用局部消融技术进行治疗。如果治疗后临床进展不佳或血管瘤体积增加，建议进行根治性切除。证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）
对于严重症状性肝血管瘤或多发性肝血管瘤患者，与保守治疗相比，进行肝移植是否有更好的结局？
6. 对于不可切除的症状性巨大血管瘤或多发性血管瘤患者，建议将肝移植作为一种可行的治疗方法。证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）FNH管理推荐要点
对于无症状的成人FNH患者，是否应进行影像学监测？如果需要监测，应使用什么影像技术？
1. 对于无症状、FNH未局限在包膜下或腔静脉周围区域的成人患者，不建议进行影像学监测[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
2. 对于有疼痛或压迫症状、拒绝治疗的患者，以及病灶位于包膜下或腔静脉周围区域的患者，建议进行超声或磁共振监测[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。建议将影像学检查未明确病灶为FNH的患者转诊至三级医疗中心[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于FNH且接受口服避孕药治疗的患者，是否应停止治疗？
3. 对于FNH患者，不建议停用口服避孕药，这对病变的进展和演变没有影响[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于有症状的成人FNH患者，与随访相比，手术治疗是否与更好的结局相关？
4. 对于有症状的成人FNH患者，建议对病灶进行手术治疗，因为这可能会改善患者的生活质量。然而，随访似乎与重大并发症的发生无关[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于FNH患者，妊娠期间是否应进行超声监测？
5. 对于FNH患者，不建议在妊娠期间进行监测，因为这对病变的进展和演变没有影响[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
HCA管理推荐要点
对于不能通过影像学进行组织学分型的成人HCA患者，病灶活检是否有助于组织病理学和生物分子分型以及评估恶变风险？
1. 对于不能通过影像学进行组织学分型的成人HCA患者，建议对病灶进行活检，以识别β-连环蛋白突变HCA（外显子3突变）、恶性转化风险最高的HCA和自发性出血风险较高的sonic hedgehog活化HCA。HCA经皮穿刺活检的并发症风险较低[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于接受监测的女性HCA患者，应使用什么影像技术，随访间隔时间应为多长？
2. 对于随访中停用口服避孕药的女性HCA患者，建议在6个月时进行磁共振重新评估[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。如果HCA无变化或缩小至5 cm以下，建议在1年时重新评估[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。在随访的前18个月后，如果HCA无变化，建议继续随访，每年进行一次超声检查，这一方法可准确评估病灶大小，且安全便宜[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于HCA>5 cm的女性患者，手术切除是否比随访的结果更好？
3. 对于女性HCA患者，在停用口服避孕药6个月后，如果HCA仍≥5 cm，或在影像学上有恶性特征，或组织学证实β-连环蛋白突变，建议进行手术切除[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于诊断为HCA的男性患者，手术切除是否比随访的结果更好？
4. 对于男性HCA患者，无论病灶大小，均建议手术切除[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于HCA患者，腹腔镜切除术是否比开腹手术的结局更好？
5. 对于HCA患者，建议进行腹腔镜手术切除，因为其在术后并发症、生活质量和住院时间方面可能比开腹手术结局更好[证据质量低（C）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于随访中的女性HCA患者，是否应停用口服避孕药？
6. 对于随访中的女性HCA患者，推荐停用口服避孕药[证据质量低（C）；推荐强度1（强推荐）]。
对于妊娠期HCA患者，是否应进行定期超声监测？
7. 对于妊娠期HCA患者，建议进行超声监测以明确腺瘤的生长情况[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。建议的监测时间为妊娠14-20-26-32-38周和产后6-12周[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于随访中的计划辅助生殖的HCA患者，是否应进行超声监测？
8. 对于接受激素治疗辅助生殖的HCA患者，建议进行超声监测[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。与妊娠期监测相似，治疗期间可建议每6周进行一次超声检查，并在停药后6周和12周进行一次超声检查[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于成人多发性HCA（≥10）患者，手术切除是否比随访的结果更好？
9. 对于成人多发性HCA患者，建议在一个或多个病灶发生恶性变性或出血时进行手术切除[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。
对于成人多发性HCA（≥10）患者，肝移植是否比手术切除的结果更好？
10. 对于成人多发性HCA患者，如果发生恶性变性，建议进行肝移植，对于切除后肝功能失代偿风险较高的患者和症状性大块HCA患者，可考虑进行肝移植[证据质量极低（D）；推荐强度2（条件性推荐）]。

参考文献：Pompili M, Ardito F, Brunetti E, et al. Benign liver lesions 2022: Guideline for clinical practice of Associazione Italiana Studio del Fegato (AISF), Società Italiana di Radiologia Medica e Interventistica (SIRM), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Ultrasonologia in Medicina e Biologia (SIUMB), Associazione Italiana di Chirurgia Epatobilio-Pancreatica (AICEP), Società Italiana Trapianti d'Organo (SITO), Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica (SIAPEC-IAP) - Part II - Solid lesions. Dig Liver Dis. 2022 Sep 8:S1590-8658(22)00659-4. doi: 10.1016/j.dld.2022.08.031.

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