食管胃底静脉曲张出血的内镜诊断和治疗，2022 ESGE指南发布！

门静脉高压症可引起食管胃底静脉曲张破裂出血，需要急诊评估和管理。近期，欧洲胃肠道内镜学会(ESGE)发布了食管胃底静脉曲张出血的内镜诊断和治疗指南，主要提出了以下推荐意见。

01

建议对代偿期晚期慢性肝病（advanced chronic liver disease ，ACLD；由于病毒、酒精和/或非肥胖 [BMI<30 kg/m²] 非酒精性脂肪性肝炎导致）和临床显著的门静脉高压（肝静脉压力梯度 [HVPG] >10 mmHg和/或瞬时弹性成像显示肝脏硬度>25 kPa）患者选择（如无禁忌症）非选择性β受体阻滞剂 (nonselective beta blocker ，NSBB) 治疗（最好是卡维地洛），以预防静脉曲张出血的发生。

强烈推荐，中等质量证据。
02


对于上消化道内镜检查显示食管静脉曲张高危而无法接受 NSBB 治疗的患者，内镜下套扎术 (endoscopic band ligation ，EBL) 是首选的内镜预防性治疗方法。EBL 应每2~4周重复一次，直至实现静脉曲张根除。根除后第一年应每3~6个月应进行一次食管胃十二指肠镜（Endogastroduodenoscopy， EGD）监测。
强烈推荐，中等质量证据。
03


对于血流动力学稳定且无心血管疾病史的急性上消化道出血 (acute upper GI hemorrhage ，UGIH)患者，建议采用限制性红细胞 (red blood cell ，RBC) 输注策略，血红蛋白阈值≤70 g/L，提示输注RBC。输血后预期血红蛋白为70-90 g/L。

强烈推荐，中等质量证据。
04


建议根据Child–Pugh评分和终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD ）评分以及上消化道内镜检查时记录的活动性/非活动性出血对疑似急性静脉曲张出血的 ACLD 患者进行风险分层。
强烈推荐，高质量证据。
05


建议对疑似急性静脉曲张出血的患者在就诊时就开始使用血管活性药物特利加压素、奥曲肽或生长抑素，持续5天。
强烈推荐，高质量证据。
06


建议所有伴有急性静脉曲张出血的 ACLD 患者使用头孢曲松 1 g/天进行抗生素预防，最长7天，或根据当地抗生素耐药性和患者过敏情况进行抗生素预防。

强烈推荐，高质量证据。
07


在无禁忌症的情况下，建议对疑似急性静脉曲张出血患者在上消化道内镜检查前 30~120 分钟静脉注射红霉素250 mg。
强烈推荐，高质量证据。
08


对于疑似静脉曲张出血的患者，应在患者就诊12小时内进行内镜评估，前提是患者已经进行了血流动力学复苏。
强烈推荐，中等质量证据。
09


推荐 EBL 用于治疗急性食管静脉曲张出血 (acute esophageal variceal hemorrhage ，EVH)。
强烈推荐，高质量证据。
10


对于内镜止血成功后食管静脉曲张出血复发风险高的患者（尽管使用血管活性药物，但内镜检查仍显示活动性 EVH 且Child–Pugh C≤13或Child–Pugh B > 7；或HVPG > 20 mmHg），必须考虑在72小时内（最好在24小时内）抢先进行经颈静脉肝内门体静脉分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)。
强烈推荐，高质量证据。
11


对于接受了血管活性药物和内镜止血治疗但仍持续食管静脉曲张出血的患者，应考虑紧急补救TIPS（如可用）。
强烈推荐，中等质量证据。
12


对于急性胃静脉曲张GOV2，IGV1型的患者，建议内镜下注射氰基丙烯酸酯治疗。（注：GOV2，食管静脉曲张延伸至胃底；IGV1，孤立性胃静脉曲张位于胃底）
强烈推荐，高质量证据。
13


建议对急性胃静脉曲张 GOV1 型特异性出血患者进行内镜下注射氰基丙烯酸酯或EBL治疗。（注：GOV1，食管静脉曲张沿胃小弯延伸至贲门下）
强烈推荐，中等质量证据。
14


当内镜止血失败或早期复发出血时，建议对胃静脉曲张出血患者进行紧急补救 TIPS 或经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration ，BRTO)。
弱推荐，低质量证据。
15


建议对因急性EVH而接受EBL治疗的患者，每隔1~4周进行EBL随访，以根除食管静脉曲张(二级预防)。
强烈推荐，中等质量证据。
16


推荐使用NSBB(普萘洛尔或卡维地洛)联合内镜治疗用于ACLD患者EVH的二级预防。
强烈推荐，高质量证据。

参考文献：Gralnek I M, Duboc M C, Garcia-Pagan J C, et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J]. Endoscopy, 2022, 54(11): 1094-1120.

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