2021 ESGE非静脉曲张性上消化道出血内镜诊治指南发布！

非静脉曲张性消化道出血（NVUGIH）患者的既往抗栓治疗药物是否停用，如何停用是临床上一大难题。若停止抗栓治疗，则患者心脑血管系统血栓的风险会随之升高；但若不停用抗栓治疗，原有的消化道出血可能愈发加重，或引发再出血。
2020年2月，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）发表的《非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊断和治疗》有所更新，让我们一起来看看吧！

建议速览：NVUGIH背景下抗栓药物(抗血小板聚集药物和抗凝血药物)的管理

ESGE建议，正在服用低剂量阿司匹林作为心血管一级预防措施的急性UGIH患者，应暂停服用阿司匹林（应在仔细评估临床适应证后重新服用）。

强推荐，低质量证据。

ESGE建议，正在服用低剂量阿司匹林作为心血管疾病二级预防措施的患者，不应中断阿司匹林。若有中断，应尽快（最好在3-5天内）重新开始服用。

强推荐，中等质量证据。

ESGE建议，正在服用双联抗血小板药物治疗（DAPT）作为心血管疾病二级预防的急性UGIH患者，不应该中断阿司匹林的服用。

应暂停另一种抗血小板药物的使用，但也应快（最好在5天内）恢复使用。并建议咨询心血管科医生。

强推荐，低质量证据。

阿司匹林：一级预防可停，二级预防不能停！

NVUGIH患者若为抗血小板药物的服用者（作为心血管疾病的一级、二级预防），则使医生处于两难境地——一方面，患者需要服用抗血小板药物以降低血栓风险，但抗血小板药物的服用又带来复发性出血风险的上升。

针对这一难题，ESGE建议首先明确抗血小板药物是用作于心血管疾病的一级预防还是二级预防，并对其采取不同的临床决策。

一级预防是指对未患心血管疾病但有潜在风险的人群使用抗血小板药物。

而二级预防是指在曾出现心肌梗死或某些类型的脑血管事件的患者中使用抗血小板药物来预防疾病的再次复发。

一项RCT显示，若患者服用低剂量阿司匹林是出于对心血管疾病的二级预防，则在消化性溃疡出血后，不间断服用阿司匹林能带来更低的死亡率。

该项研究纳入了156例消化性溃疡出血（伴有高危的内镜下征象），且正在服用低剂量阿司匹林作为心血管疾病二级预防的患者，并将其随机分配至继续服用阿司匹林的组或服用安慰剂的组。

随访至第8周，研究人员发现阿司匹林组患者的全因死亡率显著低于安慰剂组（1.3% 比 12.9%），死亡原因包括了心脑血管疾病和胃肠道并发症等。

另一项回顾性分析也显示，对于存在心血管共病的消化性溃疡出血患者，停用阿司匹林能使其急性心血管事件风险上升4倍(P< 0.01)。

抗栓治疗停止后，什么时候恢复最佳？

理想的阿司匹林和/或其他抗血小板药物恢复的最佳时间尚无一致定论。

一项荟萃分析认为，抗栓药物被停用后，发展出急性冠脉综合征需要的时间往往不足一周，而发展出脑血管事件的时间一般在两周以内。

双联抗血小板治疗（DAPT）能否停止？答：考虑不停药

目前还没有研究评价服用双联抗血小板治疗（DAPT）后出现消化性溃疡出血的患者的最佳治疗策略。

一般来说，服用DAPT的患者近期接受过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与支架的置入，若停用抗血小板药物，则支架内血栓形成的风险将是巨大的。

因此，ESGE认为，对于近期接受PCI支架置入的NVUGIH患者，若其再出血风险较低，应咨询心脏病专家，考虑维持服用两种抗血小板药物。

亚太工作组对非静脉曲张上消化道出血的最新共识
1.再出血低风险（溃疡基底洁净）患者，当天可重启抗栓治疗

有消化性溃疡出血的患者若其内镜检查显示为Forrest III(洁净基底)溃疡，则可在同一天重新启动或完全不中断抗栓药物。

2.再出血高危患者，应在5天内重启抗栓治疗

若阿司匹林中断达5天，则循环系统中的50%的血小板为新生血小板，能够产生血栓素，而血栓素是造成血栓事件的关键一环。

因此，对于复发性出血风险高的患者，虽可暂时停用阿司匹林，但应在5天的窗口期内恢复服用。

注意事项：

这些陈述存在局限性，它们仅适用于「阿司匹林」用于「心血管疾病二级预防」的情况下。

迄今为止，尚无针对除阿司匹林外的其他抗血小板药物重启时间窗的研究。

总结：NVUGIH患者抗血小板治疗的管理

下图对急性NVUGIH患者抗血小板治疗的管理做出了梳理。

（点击查看大图）

医脉通编译整理自：Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Feb 10 Online ahead of print.

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原文请见“阅读原文”

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