基层医院如何管理上消化道静脉曲张出血？

背景信息

Baveno（音译：巴韦诺）会议旨在定义有关门静脉高压及静脉曲张出血相关重要事件，总结有关门静脉高压的自然病史、诊断和治疗的现有证据，并为执行临床试验以及治疗病患提供循证推荐。

该会议每5年召开一次（从1990-2015年），参会人员多是近年在本领域做出重要贡献的专家。                            

Baveno VI指南（最新版本）详细描述了如何预防和管理静脉曲张性出血，以及如何避免反复出血。指南中的大多数建议都基于高水平的证据和多年的实践经验，然而，指南中给出的部分建议非常受限于医疗资源，在资源匮乏的地区难以得到实践。

因此，2020年，欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）联合世界内窥镜组织（WEO），将现有的指南做出了部分更新，使其适应于有限的资源条件。

该指南将医疗中心划分为I级、II级、III级、IV级，级别越高则代表着医疗条件越优越。I级为基层医院，IV级为医疗资源丰富，临床实践完全不受医疗条件限制的医院（即IV级医院应参考2015年发布的Baveno VI指南）。

注：由于各国具体情况不一，很难将国内外基层医院或任一级医院直接等同，因此临床医生在使用该指南时，应首先参考每条陈述的原版，若由于医疗资源有限而无法使用未调整版的推荐，则应依次按III级、II级、I级的顺序往下降一级，直至找到医疗条件允许的推荐。

陈述

从原始BAVENO VI指南的199条陈述中，专家们选出了这50条可能受限于医疗条件的陈述，每条陈述的下方为分别对应于各级医院的调整后陈述。

1.内镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者，如伴有持续性肝损害（例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者），每隔2年应行1次内镜检查。

对各级医院均不建议调整（以下简称为“无调整”）。

2.内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者，如有持续性肝损害（例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者），应每年行1次内镜检查。

无调整。

3.内镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者，若病因已消除（如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影响因素（如肥胖），应每隔3年行1次内镜检查。

无调整。

4.内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者，若病因已消除（如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影响因素（如肥胖），应每隔2年行1次内镜检查。

无调整。

5.轻度静脉曲张伴红色征或Child C级的患者出血风险增加，应用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗。

无调整。

6.轻度静脉曲张但无高危指征，NSBB可能预防出血。需进一步验证NSBB的受益。

无调整。

7.推荐使用NSBB或内镜套扎治疗（EBL）预防中-重度静脉曲张的首次出血。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：NSBB，并且每6个月行1次内镜检查。       

8.根据当地医疗资源及专业技术、患者意愿和疾病特点、治疗禁忌症和不良反应，选择适当的治疗方法。

无调整。

9.一项单中心研究显示，在预防重度2型食道胃静脉曲张或1型孤立的胃静脉曲张的首次出血方面，组织粘合胶注射优于NSBB。在明确推荐应用何种治疗之前，仍需进一步研究以评估组织粘合胶的风险/获益比。

III级医院：无调整；

II级医院：NSBB和硬化疗法，例如黏膜下乙醇注射；

I级医院：NSBB。

10.复苏的目标是维持组织灌注。应开始容量复苏，以恢复和维持血流动力学稳定。

无调整。

11.输注PRBC时，应将血红蛋白水平维持在7-8g/dl。也应考虑其他因素，如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等，调整输血策略。

III级医院：无调整；

II级医院：根据临床情况而进行限制性输血；

I级医院：血压监测，用晶体液进行液体复苏。

12.基于现有数据，无法对凝血障碍和血小板减少的治疗方面作出明确推荐。

无调整。

13.PT/INR无法有效地评估肝硬化患者的凝血功能。

无调整。

14.预防性使用抗生素是肝硬化合并上消化道出血治疗不可或缺的方法，入院即用。

无调整。

15.Child-Pugh A级的肝硬化患者中，细菌感染和死亡风险极低。在这些患者中，需更多的前瞻性研究评估预防性使用抗生素的必要性。

无调整。

16.Child-Pugh A级的肝硬化患者中，细菌感染和死亡风险极低。在这些患者中，需更多的前瞻性研究评估预防性使用抗生素的必要性。

无调整。

17.如有以下情况，应考虑静脉滴注头孢曲松钠 1g/24h：晚期肝硬化患者、所在医院易患耐喹诺酮类药物的细菌感染、既往预防性使用过喹诺酮的患者。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：根据当地情况选择合适的（考虑当地用药习惯和药物的可得性）抗生素后静脉输入。

18.近来研究表明，乳果糖或利福昔明可预防肝硬化合并消化道出血患者肝性脑病（HE）的发生。然而，研究需进一步评估风险/获益比，识别出高危患者，以便做出正式推荐。

III级医院：无调整；

II级医院：乳果糖和非吸收性抗生素；

I级医院：根据当地情况选用乳果糖和抗生素。

19.尚无研究探讨在急性静脉曲张出血人群中HE的防治。可参考EASL/AASLD最近公布的HE防治指南。该指南指出，应用乳果糖治疗HE（每12小时25ml，直至排2-3次软便，随后调整剂量保持每天排2-3次软便）。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：乳果糖和最优的支持性治疗。

20.Child-Pugh C级、更新版MELD评分、初步止血失败与6周死亡密切相关。                           

无调整。

21.对于怀疑静脉曲张出血的患者来说，内镜检查前，应尽早使用血管活性药物。

III级医院：无调整；

II级、I级医院：奥曲肽。

22.血管活性药物（血管加压素、生长抑素、奥曲肽）应联合内镜治疗，并持续5天。

III级医院：无调整；

II级医院：推荐奥曲肽联合内镜治疗；

I级医院：奥曲肽。

23.服用血管加压素的患者中，即使肝功能正常，也有可能并发低钠血症。因此，必须监测血钠水平。

无调整。

24.血流动力学恢复后，伴有肝硬化征象的患者应在上消化道出血发生的12小时内行食道、胃、十二指肠内镜检查。

III级医院：无调整；

II级医院：24小时内进行内镜检查，如受过专业训练的内镜专家在场；

I级医院：内镜专家可能不会随时在场。

25.如果患者无用药禁忌证（QT间期延长），那么我们应考虑在内镜检查前使用红霉素（内镜检查前30-120分钟，静脉注射250mg）。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：内镜检查，即使在内镜检查前无法静脉输红霉素。

26.如果内镜下止血治疗的专家和内镜设备的专业技术人员可随时待命，推荐及时行内镜检查。

III级医院：无调整；

II级医院：推荐24小时内进行内镜检查，如受过专业训练的内镜专家在场；

I级医院：专家可能不随时待命。

27.急性静脉曲张出血的患者应考虑搬入ICU或其他监护室

III级医院：无调整；

II级医院：给予最佳的支持性治疗，并监测生命体征；

I级医院：给予最佳的支持性治疗。

28.对于意识障碍的患者，应在气道保护下行内镜检查。

III级医院：无调整；

II级医院：使其稳定于侧卧位，使其镇静，持续抽吸胃内血液和胃内容物，行急诊内镜；

I级医院：若患者出现持续活动性呕血，使其稳定于侧卧位，持续抽吸胃内血液和胃内容物。

29.对于急性食道静脉曲张出血的患者，推荐使用内镜结扎术。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和奥曲肽。  

30.对于孤立性胃静脉曲张（IGV）所致急性出血以及2型食道胃静脉曲张（GOV2）的患者，推荐使用内镜组织粘合胶治疗（如α-氰基丙烯酸正丁酸）。

III级医院：无调整；

II级医院：如果没有内镜组织粘合胶，可使用内镜结扎术作为胃小静脉曲张急性出血的挽救治疗；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

31.为防止胃静脉曲张再出血，应考虑2-4周后再次行粘合胶注射术、β-受体阻滞剂、二者联合、或TIPS。该领域仍需更多数据来支持。

III级医院：无调整；

II级医院：如果没有内镜组织粘合胶或TIPS，可行NSBB和内镜下结扎术；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

32. EVL或组织粘合胶可用于1型食道胃静脉曲张（GOV1）出血。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和NSBB。

33.对于EV、GOV1、GOV2出血且药物和内镜初始治疗失败率高的患者（如Child-Pugh C级<14分或Child B合并活动性出血），必须考虑早行PTFE-覆膜支架TIPS（24小时内为最佳时机）。应明确高危人群的标准。      

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可用时，应使用内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

34. 球囊压迫止血并发严重不良反应的比率很高。其作为“过渡”治疗手段（最长使用24小时），仅用于顽固性食道出血患者。使用时，需重症监护和插管。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和NSBB。

35.自膨式覆膜金属支架治疗反复食道静脉曲张出血可能比球囊压迫更有效、更安全。

III级、II级医院：无调整；

I级医院：给予最佳的支持性治疗和NSBB。

36.对于药物和内镜联合治疗后仍有持续性出血，PTFE-覆膜支架TIPS应为最佳治疗手段。

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可用时，应使用内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

37.5天内发生再出血，应尝试二次内镜治疗。如果再出血严重，最好选择PTFE-覆膜支架TIPS。

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可用时，应使用内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

38.对于预防静脉曲张再出血，所有患者的一线治疗都是NSBB（心得安或纳多洛尔）联合EVL。

III级、II级医院：无调整；
I级医院：NSBB。 

39.对于预防静脉曲张再出血，不应单用EVL治疗，除非NSBB不耐受或存在禁忌证。

无调整。

40. 对于预防静脉曲张再出血，NSBB单药治疗应用于不能或不愿使用EVL治疗的肝硬化患者。

无调整。

41. 对于预防静脉曲张再出血，一线治疗（NSBB + EVL）失败后，可选择覆膜支架TIPS。

III级医院：无调整；

II级医院：NSBB、EVL和SEMS；

I级医院：给予最佳支持性治疗和NSBB。

42.卡维地洛尚未与现有标准治疗进行比较，不推荐用于预防再出血。

无调整。

43.门脉高压性胃病（PHG）需与胃窦血管扩张症相鉴别，二者治疗方式不同。

无调整。

44. NSBB应作为预防PHG再出血的一线治疗手段。

无调整。

45. NSBB和/或内镜治疗失败且仍需输血的PHG患者，应考虑行TIPS。

III级医院：无调整；

II级医院：当TIPS不可行时，使用NSBB；

I级医院：NSBB。

46.治疗肝外门静脉梗阻（EHPVO）门静脉高压，对于血栓未再通的患者，急性血栓事件后的6个月内应筛查食道胃静脉曲张。对于无静脉曲张的患者，此后的第12个月及第2年复查内镜。

无调整。

47. EHPVO门静脉高压的一级预防应采用β受体阻滞剂还是内镜治疗尚不确定。可参考肝硬化门静脉高压治疗指南。

无调整。

48. 对于EHPVO门静脉高压，内镜治疗对控制急性静脉曲张出血是有效的。

无调整。

49. 对于EHPVO门静脉高压，β受体阻滞剂和EBL用于二级预防的疗效相近。

无调整。

50.对于所有伴有慢性EHPVO相关并发症的儿童，应考虑行肠系膜静脉-门静脉左支分流术（Meso-Rex术），应转至擅长该手术的医院。

III级医院：无调整；

II级医院：内镜联合药物治疗，包括NSBB；

I级医院：给予最佳支持性治疗，联合NSBB。

医脉通编译整理自：European Society of Gastrointestinal Endoscopy.Endoscopic Treatment of Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Cascade Guideline .Endosc Int Open . 2020 Jul;8(7):E990-E997.

原文请见“阅读原文”

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