急性下消化道出血，2023 ACG临床指南发布！

导读
急性下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）是常见的导致住院的原因，《2023 美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）临床指南：急性下消化道出血患者的管理（更新版）》是对2016年版ACG急性下消化道出血指南的更新。文章回顾了LGIB发病的流行病学和危险因素，初步评估，以及风险分层工具的作用，以确定并发症的低风险和高风险患者。
本文对指南的推荐要点进行了汇总。
初步分诊/评估
关键概念1
在患者就诊时应进行病史采集、体格检查和实验室检查，以评估出血的严重程度及其可能的位置和病因。患者初步评估和血流动力学复苏应同时进行。
风险评估
推荐1建议使用风险分层工具(如奥克兰评分≤8)来识别适合早期出院和门诊进行诊断评估的低风险LGIB患者。风险评分不能取代临床医生的判断，应作为补充。
条件性推荐，低质量证据
血流动力学复苏
关键概念2
对于血流动力学不稳定和/或疑似持续出血的患者，应在内镜评估/干预前接受静脉输液复苏，以改善血压和心率为目标。
推荐2
建议对血流动力学稳定的LGIB患者采用限制性的红细胞输血策略(输注阈值：血红蛋白水平7 g/dL)。
条件性推荐，低质量证据
排除近端出血源
关键概念3
便血伴血流动力学不稳定可能表明是上消化道出血（upper GI bleeding ，UGIB)来源，如高度怀疑，应进行上内镜检查以排除近端出血来源。
VKAs患者的管理
关键概念4
对于国际标准化比值( international normalized ratio，INR)≤2.5的患者，内镜止血是安全有效的。
推荐3
尽管大多数服用（Vitamin K antagonists ，VKAs）的LGIB患者不太需要逆转治疗，但ACG指南建议，当LGIB危及生命且INR显著超过治疗范围的患者应进行逆转治疗。服用VKAs以预防卒中的非瓣膜性心房颤动患者如需逆转，4因子凝血酶原复合物浓缩物(prothrombin complex concentrate ，PCC)优先于新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)，因其能快速降低INR。
条件性推荐，极低质量证据
DOAC逆转治疗
推荐4
对于直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants，DOACs）的患者，ACG指南建议，如出现危及生命的LGIB且对初始复苏和停用抗凝剂无应答，建议进行逆转治疗。对于需要逆转的患者，如过去24小时内服用过DOAC，条件允许情况下应使用靶向逆转药物（如服用达比加群则使用idarucizumab，如服用阿哌沙班和利伐沙班则使用anddexanet alfa)。
条件性推荐，极低质量证据
急性情况下抗血小板的管理
关键概念5
严重的LGIB患者应输注血小板，维持血小板计数在30×10⁹/L以上，如需进行内镜操作，可考虑将血小板计数提升至大于50×10⁹/L的更高阈值。对于接受抗血小板治疗的患者，常规输注血小板无获益。
关键概念6
对于服用阿司匹林进行心脏事件二级预防的LGIB患者，应尽可能在住院期间继续服用阿司匹林。严重便血患者一开始应坚持非阿司匹林抗血小板药物治疗。然而，对于1年内做过心脏支架手术的患者，应通过多学科方法来确定暂时保留抗血小板药物的安全性。
抗纤溶药物的作用
推荐5
不建议在LGIB中使用抗纤溶药物，如氨甲环酸。
强烈推荐，中等质量证据
结肠镜的作用
关键概念7
在进镜和退镜过程中，应仔细检查结肠黏膜，并积极清洗残余粪便和积血，以确定出血部位。如未发现结肠出血源，在可行的情况下，应插入回肠末端，以排除近端出血源。建议使用透明帽来协助发现和治疗出血。
推荐6a
建议对因LGIB住院的大多数患者行结肠镜检查，因其在明确出血来源方面有重要价值。
强烈推荐，低质量证据
推荐6b
然而，如果出血消退，且患者在12个月内曾接受过高质量的结肠镜检查，肠道准备充分，显示憩室病且无结肠直肠肿瘤，则可能不需要进行结肠镜检查。
条件性推荐，极低质量证据
CTA的作用
推荐7
对于血液动力学持续显著异常的便血患者，建议使用CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）作为初始诊断方法。不过，对于轻度LGIB患者或出血临床消退的患者，CTA获得阳性结果的可能性较低。
条件性推荐，极低质量证据
CTA阳性的管理
推荐8
对于CTA显示渗血的患者，建议立即转至介入放射科行经导管动脉造影和可能的栓塞术。在有内镜止血经验的专科中心，CTA结果阳性时也可以考虑进行结肠镜检查。
强烈推荐，中等质量证据
结肠镜检查的时机推荐9
对于因LGIB住院需要进行结肠镜检查的患者，建议行非紧急住院结肠镜检查，因为24小时内进行紧急结肠镜检查并不能改善再出血和死亡率等临床结局。
强烈推荐，中等质量证据
肠道准备
关键概念8
对于接受结肠镜检查的住院患者，过去建议使用4~6 L 聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)进行肠道准备，不过也可以考虑分次方案和（或）低剂量PEG方案。除非已知出血源自肛门直肠区域或远端结肠，否则不建议进行未经准备的评估或常规的乙状结肠镜检查。
SRH的作用关键概念9
当发现活动性出血或出血征象（stigmata of hemorrhage，SRH） 时，不论病因为何，均推荐进行内镜治疗。
憩室出血的治疗
推荐10
当发现憩室性SRH时，建议使用经内镜钳道内镜夹（through-the-scope clips，TTSC）、内镜套扎术（endoscopic band ligation ，EBL）或凝固止血进行治疗。
重复结肠镜检查、血管造影和手术的作用
关键概念10
对于初次止血或止血后再出血的患者，可根据患者病情的稳定性和重复内镜治疗的成功可能性，考虑进行重复结肠镜检查。对于近期结肠镜检查发现疑似憩室出血复发且血流动力学稳定的患者，可考虑进行观察。
抗血小板药物的恢复和复发的风险
推荐11a 建议憩室出血住院患者停用非阿司匹林非甾体抗炎药。
强烈推荐，低质量证据
推荐11b 
考虑到憩室出血复发的风险，对于服用阿司匹林进行心血管事件一级预防的憩室出血住院患者，建议停药。
条件性推荐，低质量证据
推荐11c 
对于有心血管疾病病史的憩室出血患者，建议住院后继续服用阿司匹林，以减少未来的缺血性事件。
条件性推荐，低质量证据
推荐11d 
考虑到憩室出血复发的风险，建议在憩室出血患者住院后，由多学科团队重新评估继续使用非阿司匹林抗血小板药物（如P2Y12受体拮抗剂）的风险和获益。
强烈推荐，低质量证据
抗凝剂的恢复和复发的风险
推荐12 
建议在LGIB停止后恢复抗凝治疗，因为恢复抗凝已被证明可以降低出血后血栓栓塞和死亡风险。
强烈推荐，中等质量证据

参考文献：Sengupta N, Feuerstein J D, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline[J]. The American Journal of Gastroenterology, 2023, 118(2): 208-231.

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