肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的检查评估和一级预防建议

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）及其破裂出血（EVB）和肝性脑病（HE）等。修订版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断、治疗和管理提出了推荐意见，旨在提高临床医生对于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的临床救治水平。

指南推荐意见一览

➤检查评估

推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。肝脏硬度检测联合血小板计数、多层螺旋增强CT可用于肝硬化门静脉高压的无创诊断（B1）。

推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准。确诊肝硬化的患者均应结合无创检测结果，通过胃镜检查了解是否存在GOV及其严重程度，对GOV进行分级，指出GOV轻、中、重度及其所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见3：无GOV的有临床意义的门静脉高压（CSPH）肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜，轻度GOV可每年检查1次胃镜（C1）。

推荐意见4：无创检测方法评估为CSPH、多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化门静脉高压时，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性肝静脉压力梯度（HVPG）检测（B1）。HVPG>5 mmHg存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg可发生EVB，HVPG>20 mmHg提示预后不良（A1）。

➤EVB的一级预防

推荐意见5：EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB （一级预防）；（2）控制AEVB；（3）预防再次EVB （二级预防）；（4）改善肝脏功能储备（A1）。

推荐意见6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B1）。

推荐意见7：肝硬化在一级预防、控制急性食管胃静脉曲张出血（AEVB）、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。

推荐意见8：不推荐无GOV者使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防（B1）。

推荐意见9：Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度GOV，推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血（B1）。出血风险不大的轻度GOV，不推荐使用NSBB（B2）。对于轻度GOV未使用NSBB者，应定期复查胃镜（B1）。

推荐意见10：中、重度GOV、出血风险较大者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血（A1）。出血风险不大者，首选NSBB，对有NSBB禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。

推荐意见11：卡维地洛起始剂量6.25 mg，如耐受可1周后增至12.5 mg、每日1次；普萘洛尔起始剂量10 mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量20 mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量。应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或50~60 次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg或较基线下降≥10%（B2）。

推荐意见12：不推荐单用硝酸酯类药物或与NSBB联用进行一级预防（A2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C2）。

推荐意见13：不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防（C2）。

推荐意见14：NSBB可用于胃静脉曲张出血的一级预防（B2）。

推荐意见15：根据LDRf分型进行监测和治疗时机选择：Rf0， D0.3：（一级预防）不治疗，每年1次内镜检查；D1.0：择期EVL，或每半年1次内镜检查（B1）。D1.5：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3个月到半年1次内镜检查（C2）。Rfl，3个月内进行治疗。

以上内容来源：中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(1) : 7-22.

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