9大类抗骨质疏松症药物的安全应用，来看最新指南！

骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》中关于9大类抗骨质疏松症药物的应用，主要涉及以下内容。

9大类抗骨质疏松症药物

1.双膦酸盐类

双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。指南指出，不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，使用剂量及用法也有所差异（见下表）。

➤安全性/用药注意：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注。

（1）胃肠道不良反应：少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。

（2）急性期反应：部分患者首次口服或静脉输注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状，多在用药3 d内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。

（3）肾功能损伤：进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35 mL/min的患者禁用。尽可能充分水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15 min，伊班膦酸钠不应少于2 h。

（4）颌骨坏死（ONJ）：双膦酸盐相关的ONJ罕见，骨质疏松症患者ONJ的发病率仅为0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后，发生率约1%~15%;也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用此类药物。降低ONJ风险的措施：在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。

（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中，绝对风险非常低（3.2~50例/10万人年）。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关，对于应用超过3年以上的患者，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应行双侧股骨正、侧位X线片检查，明确是否存在AFF；核素骨扫描或MRI均有助于AFF的确诊。一旦发生AFF，应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂，停药后AFF风险迅速下降。

2.RANKL单克隆抗体

地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。

➤安全性/用药注意：地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。

3.降钙素

降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物依降钙素和鲑降钙素。

➤安全性/用药注意：降钙素总体安全性良好。2012年欧洲药品管理局通过荟萃分析发现，长期使用（6个月或更长时间）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。

4.绝经激素（雌激素）

大量循证医学证据表明绝经激素治疗（MHT）能有效减少绝经后妇女骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，疗效肯定。MHT方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗（ET）、有子宫妇女雌加孕激素治疗（EPT）以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。

➤安全性/用药注意：绝经妇女正确使用MHT，总体安全。以下几点为应特别关注的安全性问题。

（1）子宫内膜癌：有子宫的妇女长期应用雌激素，缺乏孕激素，会增加子宫内膜癌风险。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量足疗程的孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。

（2）乳腺癌：随着循证医学的进展，MHT与乳腺癌风险的关系日渐清晰。国际绝经学会最新推荐中阐述的4点代表了激素治疗与乳腺癌风险的观点：①影响乳腺癌的相关因素很多、很复杂。②与MHT相关的乳腺癌风险很低，小于年龄、肥胖、吸烟等生活方式的影响。停用MHT后，乳腺癌风险下降。③MHT与乳腺癌风险增加主要与孕激素及其应用时间有关。研究表明长期（＞7年）单用雌激素，乳腺癌风险不增加或影响很小；应用雌激素加孕激素5年后乳腺癌风险有所增加，其相对风险＜2，一年的绝对风险＜1/1000。不同的孕激素对乳腺的影响不同，与合成的孕激素相比，微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联合应用，乳腺癌的风险更低。④因缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌证。

（3）心血管疾病：女性绝经后心血管疾病风险明显增加，表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期，随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成，这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是：绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性，60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗，对心血管有一定的保护作用；但已有心血管病风险或疾病，再开始激素治疗，则不再受益。

（4）血栓：口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应，其血栓风险相对较低。

（5）体重增加：雌激素为非同化激素，常规剂量没有增加体重的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体重增加。MHT使用的雌激素剂量很低，一般不会引起水钠潴留。此外，雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。

鉴于对于上述问题的考虑，建议MHT应遵循以下原则：①有适应证、无禁忌证（保证利＞弊的基础）；②绝经早期开始用（＜60岁或绝经不到10年），收益更大，风险更小；③有子宫妇女一定加用孕激素，尽量选择对乳腺影响小的孕激素；④血栓高危妇女，如需MHT，可选择非口服雌激素；⑤仅泌尿生殖道萎缩局部问题，尽量局部用药治疗；⑥应用最低有效剂量；⑦治疗方案个体化；⑧坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；⑨对治疗年限无明确限制，是否继续用药，应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。

5.选择性雌激素受体调节剂类

选择性雌激素受体调节剂类药物（SERMs）不是雌激素，而是与雌激素受体（ER）结合后，在不同靶组织使ER空间构象发生改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬，该药物在骨骼与ER结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险；而在乳腺和子宫，药物则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明该类药物能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生风险。

➤安全性/用药注意：雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。

6.甲状旁腺激素类似物 

甲状旁腺激素类似物（PTHa）是促骨形成药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。

➤安全性/用药注意：特立帕肽总体安全性良好。常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国FDA已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。 

7.活性维生素D及其类似物 

目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。

➤安全性/用药注意：活性维生素D总体安全性良好，但应在医师指导下使用，服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测血钙和尿钙水平；特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松症药物联用。

8.维生素K类（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，具有提高骨量的作用。

➤安全性/用药注意：四烯甲萘醌总体安全性良好，上市以来没有严重不良事件发生，也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是，与华法林合用可影响抗凝药的效果，导致华法林抗凝作用大大减弱，因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。

9.罗莫佐单抗（romosozumab）

罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。此类药物已经在其他国家或地区上市使用，国内正在进行III期临床试验，预先纳入本指南，临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。

➤安全性/用药注意：罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件；注意过敏反应：如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等,若发生应立即停药，并给予抗过敏治疗；在该药治疗期间，应补充充足的钙剂和维生素D。

骨质疏松症「全新诊疗流程图」

图1 骨质疏松症诊疗流程

参考资料：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(06):573-611.

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