心衰患者如何使用SGLT2抑制剂？

近年来，基于充分的循证医学证据，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂已经被推荐为治疗心力衰竭的新四联药物之一。中国心力衰竭中心联盟专家委员会制定并发表的《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》旨在为中国心力衰竭患者提供SGLT2抑制剂的临床应用规范与建议。

药代动力学特征及治疗心衰的机制
SGLT2抑制剂主要包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、伊格列净（Ipragliflozin）、托格列净（Tofogliflozin）、鲁格列净（Luseogliflozin）、瑞格列净（Remogliflozin）和索格列净（Sotagliflozin）等，其中前4种已经在我国上市。
表1 常见SGLT2抑制剂药物代谢动力学参数 ∗ 药物对不同SGLT受体的选择性，IC50代表半抑制浓度
图1 SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的潜在机制临床应用的建议
图2 SGLT2抑制剂治疗心衰的临床应用路径1.适应证
SGLT2抑制剂目前不仅用于2型糖尿病患者，而且被批准用于独立于糖尿病状态的心衰治疗。对于合并高危心血管风险或心血管疾病的2型糖尿病患者推荐使用SGLT2抑制剂以预防心衰住院。表2 SGLT2抑制剂治疗心衰临床应用的建议
2.禁忌证
①有已知过敏反应或其他不良反应；②妊娠和哺乳患者；③eGFR<20mL·min^-1（1.73m²）^-1，eGFR计算推荐CKD-EPI法；④症状性低血压或收缩压<95mmHg。3.剂量
心衰患者使用SGLT2抑制剂的目标剂量：达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d、卡格列净100mg/d、索格列净200mg/d、艾托格列净5mg/d。根据心衰患者基线血压、体重、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半；不推荐超目标剂量SGLT2抑制剂治疗心衰。4.给药时机
SGLT2抑制剂通常安全性和耐受性良好，且具有肾脏保护、利尿和降低高钾血症的作用，有利于β受体阻滞剂和RAAS抑制剂的起始、耐受和持久使用。建议尽早启动SGLT2抑制剂，以迅速改善心衰患者的临床结局和生活质量。对于尚未接受规范心衰治疗的患者，通常可采用三步法启动药物治疗：第一步，同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂，β受体阻滞剂是治疗HFrEF的最有效的药物，尤其是在减少心血管死亡；SGLT2抑制剂在降低心衰住院风险方面具有显著作用，这种益处可能会降低β受体阻滞剂使用后发生心衰恶化的短期风险。第二步，评估患者对血压和肾功能的耐受性，在第一步的1~2周内添加血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。第三步，评估患者血钾和肾功能的耐受性后，在第二步的1~2周内添加盐皮质激素拮抗剂（MRA）。对于已经接受规范心衰治疗的患者，在启动SGLT2抑制剂时，需要考虑的主要因素是血压/容量控制。如果血压已经达到或高于所需值（95~100mmHg），则可以立即启动SGLT2抑制剂。如果血压较低，尤其在接受RAAS抑制剂和利尿剂的患者中可能会出现这种情况，可考虑降低利尿剂或其他影响血压药物的剂量，以允许启动SGLT2抑制剂。对于AHF患者，需病情稳定后再启动SGLT2抑制剂治疗。AHF病情稳定需满足：无症状性低血压或收缩压≥100mmHg、24h内未使用正性肌力药、6h内静脉利尿剂和血管扩张剂未增加剂量。处于恶液质状态的心衰患者，不建议使用SGLT2抑制剂治疗。文献索引：中国心力衰竭中心联盟专家委员会. 心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识. 临床心血管病杂志. 2022, 38(8): 599-605.

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