2022年美国心衰指南发布，全面更新、纳入新型药物！

美国东部时间4月1日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）联合美国心力衰竭学会（HFSA）共同颁布了《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》。新版指南重新定义了心力衰竭的分期和分类，全面更新了管理策略及治疗方案，更加强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调。
在心衰治疗方面，指南纳入了SGLT-2抑制剂、ARNI、维立西呱等新型药物。对于射血分数降低的心衰（HFrEF），推荐指南指导的药物治疗（GDMT）。指南对高风险HFrEF进行了定义，指出需要解决出院后临床结局不佳的高风险因素，包括合并症（如肾功能不全、肺部疾病、糖尿病）、认知障碍等。维立西呱被推荐用于在GDMT基础上高风险的HFrEF患者和心衰加重的患者，以降低心血管死亡和心衰住院的发生风险。
一级预防对于有心衰风险或心衰前期的人群非常重要。对于有“心衰前兆”的人群，应关注预防。其中一个重点是通过优化血压控制和坚持健康的生活方式来预防心衰。
此外，指南还为心脏淀粉样变性、心脏肿瘤并发症、心衰合并症管理以及重症心衰患者的高级干预措施等提供了建议。

心衰分期和分类的修订

心衰分为A、B、C、D四期，强调疾病的发生和进展。新版指南修订了心衰分期，认为应该及早识别心衰危险因素（针对A期，心衰风险期），在心脏结构变化和心功能下降发生之前提供治疗（针对B期，心衰前期）。

心力衰竭的分期修订如下：

A期（心衰风险期）

患者有心衰风险但无心衰症状，无结构性心脏病，无提示心肌牵张或损伤的心脏生物标志物。患者可能有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、代谢综合征或肥胖，或接触心脏毒性药物，或心肌病遗传变异/阳性家族史。

B期（心衰前期）

患者无心衰症状或体征，但存在下述情况之一：

• 结构性心脏病：如左心室或右心室收缩功能下降、射血分数降低、心肌肥厚、心腔扩大、室壁运动异常或瓣膜性心脏病等；
• 充盈压增加：通过有创血流动力学或无创超声心动图等检查发现；

• 具有A期的危险因素，并伴有B型利钠肽（BNP）水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高（提示心肌损伤），同时无导致此类生物标志物水平升高的其他病因，如急性冠脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎。

C期（症状性心衰期）

患者存在症状性结构性心脏病，目前或既往有心衰症状，包括气短、持续咳嗽、水肿（下肢、足踝）或腹水、疲劳和恶心等。

D期（心衰晚期）

尽管尝试优化指南指导的药物治疗，患者仍有影响日常生活的心衰症状，难以控制并导致反复住院。

当患者达到C期或D期时，可使用NYHA分级（I-IV级）来描述功能能力并确定治疗策略。

对于C期心衰患者，新版指南根据左心室射血分数（LVEF）进行分类：

• 射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；
• 射血分数改善的心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后续检查LVEF>40%；
• 射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 41%-49%，且有证据表明左室充盈压增加；

• 射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF ≥50%，且有证据表明左室充盈压增加。

充盈压增加的证据可以通过无创（例如利钠肽、影像学评估舒张功能）或有创检查（例如血流动力学监测）获得。同时，新版指南强调射血分数的动态演变，提出多次监测后再分类。

图1 基于LVEF的心衰分类和轨迹

HFrEF：指南指导的药物治疗

与ESC最新指南一致，2022 ACC/AHA/HFSA指南中GDMT包括血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT-2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）四类药物。对于存在液体潴留的患者，推荐使用利尿剂。

图2 HFrEF C期和D期患者的治疗

对于HFrEF、NYHA II-III级患者，指南推荐使用ARNI（1，A）；若不可行则选择ACEI（1，A）；若患者不能耐受ACEI或有潜在不良反应，则选择ARB（1，A）。对于能够耐受ACEI或ARB的慢性症状性HFrEF、NYHA II-III级患者，建议使用ARNI替代ACEI或ARB以进一步改善预后（1，B-R）。

在β受体阻滞剂选择方面，指南推荐比索洛尔、卡维地洛和缓释琥珀酸美托洛尔（1，A）。

SGLT-2抑制剂被推荐用于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否合并2型糖尿病（1，A）。

MRA被推荐用于HFrEF、NYHA II-III级、eGFR>30 mL/min/1.73 m²、血清钾<5.0 mEq的患者（1，A）。

HFmrEF、HFpEF及HFimpEF的治疗

对于HFmrEF或LVEF为41%-49%的患者，应首先根据需要选择SGLT-2抑制剂（2a，B-R）和利尿剂进行治疗；ARNI、ACEI、ARB、MRA和β受体阻滞剂为2b级推荐。由于LVEF可能会随时间而变化，因此HFmrEF患者应重复评估LVEF。

图3 LVEF轻度降低（41%-49%）患者的治疗建议

对于HFpEF患者，SGLT2抑制剂（2a，B-R）可能有助于降低心衰住院率和心血管死亡率；其他推荐药物包括MRA（2b，B-R）和ARNI（2b，B-R），特别是LVEF处于HFpEF范围下限的患者。针对房颤的管理，可以改善患者的症状。

图4 HFpEF患者的治疗建议

对于射血分数改善的患者，应继续其HFrEF治疗，即使患者没有症状（1，B-R）。

不同分期心衰患者的防治策略

具有心衰风险的人群（A期）较为广泛，应及时干预，进行心衰一级预防。在血压控制方面，正常的静息血压应低于120/80 mmHg。对于患有2型糖尿病且已确诊心血管疾病或心血管风险高的人群，建议考虑使用SGLT-2抑制剂（1，A），以改善生存率。建议采取以下心血管疾病预防措施（健康的生活习惯）来降低心衰风险，如规律的体育锻炼、健康的饮食模式、避免吸烟、保持健康的体重。这些建议同样适用于B期人群。

对于B期人群，可选择相应的药物来预防症状性心衰。LVEF≤40%的B期心衰患者，应使用ACEI类药物来预防心衰症状的发展（1，A）；不能耐受ACEI的患者或存在禁忌证者，可选择ARB类药物。这两类药物均有助于舒张血管，降低血压。有心梗或急性冠脉综合征病史者，建议使用他汀类药物（1，A）。

对于C期的症状性心衰患者，应进行多学科团队管理，促进GDMT和患者自我管理，后者包括坚持用药以及保持健康行为，如限制钠盐摄入和进行适度活动。此外，患者还应该了解如何进行自我监测，及时发现心衰恶化征象，并了解如何应对这些症状。C期患者还应接种包括COVID-19在内的呼吸道疾病疫苗。指南建议，通过上述管理措施来降低再住院率，提高患者生存率。

对于D期患者，应转诊至心衰专业团队，给予高级治疗措施包括左心室辅助装置、心脏移植等。

文献索引：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.

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