心衰合并冠心病、高血压或卒中，如何管理？

心力衰竭是多种心血管疾病的严重阶段和终末阶段，患者常常合并多种疾病，特别是心脑血管疾病。心力衰竭患者合并冠心病、高血压或卒中，应如何管理呢？

合并冠心病 冠状动脉疾病（CAD）是导致心力衰竭的最常见的原因。  1.药物治疗   图1 HFrEF患者慢性冠状动脉综合征的药物治疗流程备注：绿色，I类推荐；黄色，IIa推荐；橙色，IIb类推荐；红色，III类推荐。CCS = 慢性冠状动脉综合征；HFrEF = 射血分数降低的心力衰竭；HR =心率。   β受体阻滞剂是HFrEF合并CAD患者的主要治疗药物，具有预后获益。对于心率≥70 b.p.m且为窦性心律的患者，应考虑将伊伐布雷定作为β受体阻滞剂（存在禁忌证时）的替代药物，或作为额外的抗心绞痛药物。其他抗心绞痛药物，如氨氯地平、非洛地平、尼可地尔、雷诺嗪和长效口服或透皮硝酸酯类药物，可有效控制症状。对于已经使用β受体阻滞剂的HFrEF合并CCS患者，曲美他嗪有累加作用，可改善左室功能和运动能力。使用了β受体阻滞剂和/或伊伐布雷定仍有心绞痛的心衰患者，可考虑使用曲美他嗪和其他抗心绞痛药物。心衰患者应谨慎使用短效硝酸酯类药物，以免导致低血压。地尔硫䓬和维拉帕米可能增加HFrEF患者的心衰相关事件，因此是禁用的。 冠状动脉疾病或外周动脉疾病合并心力衰竭、LVEF>40%、窦性心律、卒中风险高且出血风险低的患者，可以考虑使用低剂量利伐沙班。  2.心肌血运重建 关于心衰患者心肌血运重建获益的数据有限。 表1 HFrEF患者心肌血运重建的建议备注：CABG = 冠状动脉旁路移植术；LAD = 左前降支；LVAD = 左心室辅助装置；OMT = 最佳药物治疗；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗。  

合并高血压

接近2/3的心力衰竭患者有高血压病史。尚无专门评估心衰合并高血压患者的降压策略和血压目标的临床试验。正常血压和高血压患者的HFrEF治疗是相似的，推荐的药物包括神经激素拮抗剂和利尿剂，这些药物也能降低血压。辅助措施包括生活方式改变，例如减重、减少钠摄入量、增加体力活动。 HFrEF患者中，未控制的高血压很少见，前提是患者正在接受心衰最佳药物治疗，且使用了推荐剂量。如果需要进一步降低血压，在没有液体超负荷的情况下，氨氯地平和非洛地平已被证明在HFrEF患者中是安全的，可考虑使用。禁用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和中枢作用药物。α受体阻滞剂可用于伴随前列腺增生的患者，但在低血压的情况下应停用。 包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂在内的抗高血压药物可以降低心衰的发生率。降低血压也可以减轻左心室肥厚，ARB、ACEI和CCB能够更好地使左心室肥厚消退。 控制不佳的高血压可能会导致失代偿发生。应排除继发性高血压的病因，例如肾血管或肾实质疾病、原发性醛固酮增多症和阻塞性睡眠呼吸暂停；如果确诊，则考虑进行治疗。
HFrEF和HFpEF的血压目标均不确定，应根据患者的年龄以及合并症情况进行个体化管理。对于轻度低血压，仍应尽力使HFrEF循证药物达到目标剂量。而对于存在左心室肥厚且前负荷储备有限的HFpEF患者，应避免低血压。  

合并卒中

心衰合并房颤（包括阵发性房颤）患者的CHA₂DS₂-VASc评分至少为1分，因此有抗凝指征。对于没有阵发性房颤病史、窦性心律的HFrEF患者，常规抗凝缺乏证据支持。然而，对于伴有CCS或外周动脉疾病、卒中风险高且无重大出血风险的患者，可考虑使用低剂量利伐沙班。有明显脑室内血栓或血栓形成风险高的患者，例如有外周栓塞病史的患者或部分围产期心肌病或左心室致密化不全患者，应考虑抗凝治疗。 文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute andchronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With thespecial contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.

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