心衰合并心律失常，图文详解治疗流程
The following article is from 医脉通心血管 Author 医脉通
临床上，心力衰竭患者常常合并多种心律失常，其中以房颤和室性心律失常最为常见，还可能合并缓慢性心律失常。两种疾病之间存在密切的联系，二者合并患者预后更差。对于心衰患者，及时有效的治疗心律失常可显著改善患者的临床结局。
心衰合并房颤
房颤和心衰常常共存，它们通过心脏结构重构、神经激素系统激活以及心率相关的左心室损伤等机制互相影响，导致病情进展。
下图总结了心衰合并房颤患者的管理流程，包括：（1）房颤可能原因或诱发因素的识别和治疗；（2）心衰的管理；（3）栓塞事件的预防；（4）心室率控制；（5）节律控制。
1. 心衰诱发因素的识别和管理
应识别和纠正潜在的病因或诱因，如甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病变和感染。
2. 预防栓塞事件
建议所有的心衰合并阵发性、持续性或永久性房颤的患者长期服用抗凝药物，除非有禁忌证。直接口服抗凝剂（DOAC）是无严重二尖瓣狭窄和/或机械瓣膜的房颤患者的首选药物。存在口服抗凝药物禁忌证的患者，可考虑左心耳封堵术。
3.心室率控制
初始治疗时可选择宽松的心室率控制策略。对于有心动过速相关持续症状或心功能障碍的患者，可进一步降低心室率。
β受体阻滞剂可用于HFrEF或HFmrEF患者的心室率控制。对于接受β受体阻滞剂但心室率仍较高的患者，或者存在β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受时，可以考虑使用地高辛或洋地黄毒苷。对于NYHA IV级和/或血流动力学不稳定的患者，可考虑静脉注射胺碘酮降低心室率。对于HFpEF，尚缺乏任何药物有效的证据。
经药物治疗但心室率控制不佳、不适合通过导管消融或双心室起搏进行节律控制的患者，可考虑房室结消融。
考虑了血栓栓塞风险后，如果患者出现血流动力学不稳定的急性心衰恶化伴快速心室率，建议紧急电复律。尽管进行了最佳药物治疗，仍应考虑心脏复律以改善持续性症状性房颤患者的症状。对于未接受长期口服抗凝治疗且房颤发作>48小时的患者，复律前至少抗凝3周或进行经食管超声心动图检查。
药物复律的首选是胺碘酮。胺碘酮有助于心衰患者在复律后维持窦律。
对于心衰合并房颤患者，心室率控制和节律控制哪种更优尚缺乏足够的证据支持。
表1 心力衰竭患者房颤治疗的建议
心衰合并室性心律失常
胺碘酮对抑制室性心律失常有效，但不能降低心脏性猝死发生率或总死亡率。对于室性早搏诱发的心肌病，可考虑给予胺碘酮减少复发性心律失常并改善症状和左室功能。
当室性早搏导致左室功能障碍时，射频消融可能会改善左室功能，并可能改善心动过速患者的预后。
心衰合并有症状的心动过缓、心脏停搏和房室传导阻滞
BLOCK-HF试验纳入心衰合并房室传导阻滞患者，比较了双心室与右心室起搏的差异。结果提示，需要频繁心室起搏的HFrEF患者（如房室传导阻滞或缓慢型房颤）以及有收缩功能障碍的患者，应植入CRT而不是标准起搏器，以避免不良后果。
为了寻求更符合生理学的右心室起搏替代方案，越来越多地采用生理起搏。尽管该技术很有前景，但需要更多数据来证实其作用。
文献索引：Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehab368, 27 August 2021.
>>>戳下方小程序，直接搜索对应指南即可阅读PDF版全文！
精彩回顾（点击查看）
❤ 射血分数保留的心衰合并高血压，欧洲最新共识推荐7类药物❤ 无症状性心律失常的管理，专家解读EHRA共识！❤ 《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》发布！❤ 药物相关的心律失常，如何预防和管理？AHA声明一览！❤ ACS患者心律失常的管理，欧洲发布最新共识！