老年人疼痛治疗的安全性评估与药学监护，专家共识建议一览~

疼痛性疾病在老年人中最为常见，严重影响老年人的健康状况和生活质量。临床药师利用自身药学专业知识提供规范的临床药学服务，积极参与老年人疼痛药物治疗，将有助于提高疼痛药物治疗水平。关于老年人疼痛治疗的安全性评估与药学监护，《老年人疼痛治疗临床药学服务专家共识》主要提出以下推荐意见。

肝肾功能不全老年人的药学监护要点

①建议老年人使用NSAIDs 前评估肌酐清除率，适当降低药物剂量或延长给药间隔，权衡风险获益情况下尽量避免对严重肾功能不全老年人应用NSAIDs，对于慢性肾脏疾病（CKD） 5 期透析且无尿病人可应用正常剂量NSAIDs（推荐强度A 级，证据级别1a 级）；

②对肾功能不全的老年病人，推荐使用几乎不产生活性代谢产物的阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等），同时适当减少药物剂量（推荐强度A 级，证据级别1a 级）；

③肾功能损伤时需调整加巴喷丁和普瑞巴林给药剂量（推荐强度B 级，证据级别2b 级）。

心脑血管系统疾病老年人的药学监护要点

①高血压老年人应谨慎使用NSAIDs，建议在开始NSAIDs 治疗前后密切监测血压，如需使用尽量选择双氯芬酸、塞来昔布等升压作用较弱的NSAIDs（推荐强度A 级，证据级别1a 级）；

②缺血性心肌病、既往卒中病人应尽量避免使用NSAIDs，如确需应用NSAIDs，建议首选萘普生，其次是低剂量布洛芬（推荐强度A 级，证据级别1a级）；

③长期使用低剂量阿司匹林的老年人应尽量避免同时使用布洛芬进行镇痛治疗。对于长期使用低剂量阿司匹林确需使用NSAIDs 镇痛治疗的老年人，建议优先选用与阿司匹林无明确相互作用的对乙酰氨基酚、塞来昔布或者双氯芬酸（推荐强度A级，证据级别1b 级）。

消化系统疾病老年人的药学监护要点

①老年人使用NSAIDs 时应联合质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇等胃肠保护剂来降低发生胃肠道溃疡的风险，或无禁忌证条件下使用选择性COX-2 抑制剂联合或不联合胃肠保护剂（推荐强度A 级，证据级别1a级）；

②建议老年人在长期接受阿片类药物的整个治疗过程中使用适当的缓泻药或外周阿片受体拮抗剂，以降低便秘的发生风险或减轻症状（推荐强度A 级，证据级别1a 级）。

认知功能障碍老年人的药学监护要点

建议老年人尤其是患有痴呆前驱症状的老年人慎用阿片类药物，除非无替代的其他类型药物，可密切监测下使用短效阿片类药物。老年人在接受阿片类药物前，应评估跌倒、认知功能下降的风险，减少阿片类药物的起始用药剂量（推荐强度B 级，证据级别2b 级）。

其他药学监护要点

①老年人应尽量避免阿片类药物与苯二氮䓬类药物或其他中枢抑制剂联合使用，阿片类药物联用加巴喷丁、普瑞巴林时应谨慎，如确需联合使用，应监测呼吸频率，警惕呼吸抑制（推荐强度B 级，证据级别2b 级）；

②老年人应谨慎使用巴氯芬、环苯扎林和美索巴莫等肌肉松弛药（推荐强度B 级，证据级别2b 级）。

以上内容摘自：北京市疼痛治疗质量控制和改进中心,中国药师协会治疗药物监测药师分会. 老年人疼痛治疗临床药学服务专家共识[J]. 中国疼痛医学杂志,2023,29(6):401-409.

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