时隔6年，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》发布！
近6年来，心力衰竭（心衰）的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》是对《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南的全面更新。关于慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）的药物治疗，来看8种药物的适应证的禁忌证。
慢性HFrEF 药物治疗的适应证和禁忌证
1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
2. 禁忌证：
（1）无液体潴留的症状及体征；
（2）已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应；
（3）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；
（4）低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，已使用细胞色素P4503A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌证；
（5）无尿。
推荐在HFrEF 患者中应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（Ⅰ，A）或用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（Ⅰ，A）抑制肾素⁃血管紧张素系统以降低心衰的发病率和死亡率。
➤ARNI
1. 适应证：
对NYHA 心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，A）。
对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰发病率及死亡率（Ⅰ，B）。
2.禁忌证：
（1）有血管神经性水肿病史；
（2）双侧肾动脉严重狭窄；
（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；
（4）重度肝功能损害（Child⁃Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；
（5）已知对ARB或ARNI过敏。
有以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血钾>5.0 mmol/L，（3）症状性低血压或收缩压<95 mmHg。
➤ACEI
1.适应证：对既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰发病率及死亡率，除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
2.禁忌证：
（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿并导致喉头水肿者，
（2）妊娠妇女，
（3）双侧肾动脉狭窄。
以下情况须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血钾>5.0 mmol/L，（3）症状性低血压（ 收缩压<90 mmHg），（4）左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）
➤ARB
1.适应证：
既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF 患者，不能耐受ARNI 或ACEI时，可使用ARB降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，A）；
对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。
2. 禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。
1. 适应证：对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
2.禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（AVB）但未植入心脏起搏器、心率<50次/min、低血压（收缩压<90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
1.适应证：对有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
2.禁忌证：
（1）肌酐>221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，
（2）血钾>5.0 mmol/L，
（3）妊娠妇女。
1.适应证：有症状的HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。
2.禁忌证：
（1）有已知药物过敏史或不良反应，
（2）妊娠和哺乳期妇女，
（3）eGFR<20 （恩格列净）或25 ml·min-1·1.73 m-2（达格列净），
（4）低血压。
1.适应证：
近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）。
NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱb，C）。
2.禁忌证：
（1）同时使用其他sGC刺激剂的患者，
（2）妊娠期妇女，
（3）eGFR<15 ml·min-1·1.73m-2，
（4）低血压。
1.适应证：有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定，（1）β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
2.禁忌证：
（1）病态窦房结综合征、二度及以上AVB、治疗前静息心率<60 次/min，
（2）低血压，
（3）急性失代偿性心衰，
（4）重度肝功能不全，
（5）房颤/心房扑动，
（6）依赖心房起搏，
（7）有已知药物过敏史或不良反应，
（8）妊娠和哺乳期妇女。
1. 适应证：已应用利尿剂、RASI、β 受体阻滞剂、SGLT2i 和MRA，仍持续有症状的HFrEF 患者（Ⅱb，B）
2.禁忌证：
（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（AVB）；
（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；
（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；
（4）肥厚型梗阻性心肌病。
以上内容来源：中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
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