15个方面，了解急性心衰急性期的治疗方法

心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。一起来看急性心衰急性期的治疗方法。

1体位

对于有明显呼吸困难的患者，建议采用半卧位或端坐位，以减轻呼吸负担。根据患者的舒适度和呼吸状况调整体位。

2吸氧

当患者的SpO₂<90%或动脉血氧分压（PaO₂）<60 mmHg时，应进行吸氧治疗，维持SpO₂≥95%（慢性阻塞性肺病患者>90%）（Ⅰ，C）。可采用鼻导管吸氧，从低流量（1~2 L/min）开始，根据需要调整至高流量（6~8 L/min），特别是对于无二氧化碳潴留风险的患者；对于需要更高氧浓度或伴有呼吸性碱中毒的患者可采取面罩吸氧。

3镇静

吗啡2.5~5.0 mg，静脉缓慢注射，亦可肌肉或皮下注射。需密切监测患者的呼吸状态和血压，警惕呼吸抑制的风险。低血压、休克、意识障碍或慢性阻塞性肺疾病等患者应慎用或避免使用。

4根据临床分型确定治疗方案

根据是否存在淤血和组织灌注状态可将急性心衰分为4型，即干暖（无淤血、灌注良好），干冷（无淤血、灌注不足），湿暖（有淤血，灌注良好），以及湿冷（有淤血、灌注不足）。

①干暖型：调整现有心衰药物治疗方案。

②干冷型：若有轻度低血压或灌注不足，可适当补液。若补液后仍有症状，可考虑使用小剂量正性肌力药物。

③湿暖型：使用利尿剂，监测尿量和肾功能。如有高血压，可加用血管扩张剂。

④湿冷型：建议尽快转诊至高级别医疗机构。如不可行，如收缩压<90 mmHg，首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩剂，当低灌注纠正后再使用利尿剂。

对药物治疗无反应的患者，可行机械循环支持治疗。治疗中应监测患者血压、心率、尿量、呼吸状态和意识水平，根据反应和耐受性及时调整治疗方案。

5容量管理

①限制水钠摄入：对于有肺淤血、体循环淤血和水肿的患者，建议每天的液体摄入量控制在1 500 ml以内，不超过2 000 ml。同时限制钠摄入量，一般钠不超过2 g/d。

②监测和调整：保持每日出入量为负平衡。若肺淤血和水肿明显缓解，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到水平衡状态。

③注意事项：警惕低血容量、低钾血症和低钠血症。容量管理应根据患者具体情况个体化调整。需密切监测患者的反应，并根据情况灵活调整治疗方案。

④重点提示：需在没有大出血、严重脱水或大量出汗等可导致低血容量因素的前提下进行上述管理。

6利尿剂

①适应证：对于有明显液体潴留的急性心衰患者，利尿剂是首选治疗方法，其可缓解淤血症状并帮助患者达到最佳的容量状态（Ⅰ，B）。

②禁忌证：低血容量、严重电解质失衡、对利尿剂成分过敏。

③使用方法：通常首选静脉给药以快速缓解症状，如呋塞米的起始剂量为20~40 mg。对于已使用利尿剂的患者，静脉剂量应为口服剂量的1~2倍。密切监测患者的症状、尿量、肾功能和电解质水平，根据监测结果调整剂量和治疗时长。利尿反应可通过测量尿钠含量和每小时尿量来评估，良好的利尿反应是2 h尿钠含量超过50~70 mmol/L，前6 h 尿量超过100~150 ml/h。如利尿反应不足，可能需要增加剂量或考虑其他治疗策略，如肾脏替代疗法或超滤。急性心衰患者在常规襻利尿剂基础上联合乙酰唑胺或氢氯噻嗪，有助于提高利尿反应。利尿剂的使用需要根据患者的具体情况个性化调整，包括评估患者的灌注状况，以及是否存在可能影响利尿剂使用的其他情况。

④不良反应：包括电解质失衡（如低钾血症、低钠血症）、肾功能减退、听力损伤、尿酸和血糖升高等。

7血管扩张剂

①适应证：适用于收缩压>110 mmHg 的急性心衰患者（Ⅱa，B）；收缩压 90~110 mmHg的患者可酌情谨慎使用，使用期间需严密观察。

②禁忌证：收缩压<90 mmHg；左心室流出道梗阻。

③使用方法：应根据患者收缩压和整体状况选择血管扩张剂及其剂量。硝酸酯类药物适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、明显二尖瓣反流的患者。紧急情况下可选择舌下含服硝酸甘油。硝普钠适用于严重心衰、后负荷增加伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷疾病的患者。重组人利钠肽适用于急性失代偿性心衰，其可增强利尿、轻度扩张血管、改善血流动力学和呼吸困难。

④注意事项：过度减少前、后负荷可能会导致低血压，使用期间需密切监测患者血压，应根据血压情况调整至合适的维持剂量。

8正性肌力药物

①适应证：症状性低血压（收缩压<90 mmHg）伴低心排量和/或组织器官低灌注的急性心衰患者（Ⅱb，B）。

②禁忌证：血压正常且无器官和组织灌注不足的患者禁用正性肌力药物。若低血压是由低血容量或其他可纠正的因素引起的，应先处理诱发因素。

③使用方法：低血压伴低心排量或低灌注的患者，应尽早治疗。需根据患者的临床反应个体化调整剂量和滴注速度。一旦器官灌注恢复或淤血减轻，应停用。

④注意事项：需进行心电和血压监测，应警惕心动过速、心律失常和心肌缺血等不良反应。

9血管收缩药物

①适应证：血管收缩药物主要用于治疗急性心衰患者，在使用了正性肌力药物后仍然发生了心原性休克或明显低血压的情况下（Ⅱb，B）。

②注意事项：应特别注意药物的不良反应，包括心律失常、心肌缺血和其他器官损害等。

③使用方法：去甲肾上腺素是治疗心原性休克的首选药物，主要用于维持收缩压。使用期间需密切监测血压、心律、心率和血流动力学状态，以便及时调整治疗策略。并在必要时向高级医疗卫生机构寻求帮助。一旦器官灌注恢复和/或循环淤血减轻，应停药。

10洋地黄类药物

①适应证：急性心衰伴快速心室率的心房颤动患者可使用洋地黄类药物（Ⅱa，C）。

②使用方法：去乙酰毛花苷0.2~0.4 mg静脉缓慢注射，视情况在2~4 h后可再用0.2 mg；地高辛静脉注射液0.25 mg，5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每日不超过1 mg。需注意，急性心肌梗死后24 h内慎用。

11抗凝治疗

①适应证：因急性心衰住院的患者应进行抗凝治疗，以预防静脉血栓栓塞（包括深静脉血栓和肺栓塞）（Ⅰ，B）。

②使用方法：可选用低分子肝素或批准用于预防深静脉血栓的直接口服抗凝药物，如依诺肝素40 mg 皮下注射每日1次，口服利伐沙班10 mg每日1次。

12机械通气

初步氧疗后仍存在呼吸困难（呼吸频率>25次/min，SpO₂<90%）的急性心衰患者可考虑无创通气（Ⅱa，B）。可选用持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）。若无创通气后仍存在低氧血症（PaO₂<60 mmHg）、高二氧化碳血症（PaCO₂>50 mmHg）或酸中毒（pH 值<7.35），应实施有创通气（Ⅰ，C）。

13肾脏替代治疗和超滤治疗

液体复苏后仍少尿、血钾>6.5 mmol/L、pH 值<7.2、血尿素氮>25 mmol/L、血肌酐>300 μmol/L者可考虑肾脏替代治疗。超滤治疗适用于严重肺淤血或体循环淤血，且利尿剂抵抗（使用适量利尿剂，尿量增加不明显或液体超负荷情况未得到明显改善）的患者。

14机械循环支持治疗

适用于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置或体外膜肺氧合装置等。

15心原性休克的识别与处理

①识别标准：收缩压<90 mmHg或平均动脉压<60 mmHg持续超过30 min，伴有低灌注表现，如精神状态改变、尿量<30 ml/h、乳酸>2 mmol/L等。

②紧急处理：给予循环支持，增加心输出量、提升血压，以改善重要脏器的灌注。建议尽快转诊至高级别医疗卫生机构。

以上内容来源：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等. 中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）[J/OL] .中华全科医师杂志, 2024,23：网络预发表.

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