指南速递 | 急性胸痛共识：生物标志物联合检测如何用？
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编辑：南风
急性胸痛是成人急诊就诊的最常见原因之一｡急性胸痛病因构成复杂，病情千变万化，疾病谱危险程度跨度巨大，不仅包括急性冠脉综合征(ACS)､急性主动脉夹层(AAD)､急性肺栓塞(PE)及张力性气胸等致命性高危疾病，也包括胃食管反流､肋间神经痛､神经官能症等相对良性的低危疾病｡临床实践中，应强调“早期诊断､危险分层､正确分流､科学救治”｡
近年来，能够应用的医学检验项目大量出现，生物标志物研究及临床应用发展迅速，已成为临床上评估急性胸痛患者的重要指标｡以心肌肌钙蛋白(cTn) 为核心，肌酸激酶同工酶(CK-MB)､脑钠肽(BNP)､D-二聚体､C-反应蛋白(CRP)为代表的标志物，不仅能用于疾病的快速诊断和鉴别，也能在危险分层､预后判断与治疗决策中起到关键性的作用｡
由于“急性胸痛” 病因复杂､危险分层关键，急诊医生科学､规范地应用生物标志物的能力大小不一，特别是在联合检测及动态检测方面尚有不足｡因此，为了满足临床医生工作需要､规范急性胸痛特别是高危胸痛的诊治，中华医学会急诊医学分会及《中华急诊医学杂志》编辑委员会组织国内急诊领域相关专家，遵循借鉴国内外相关指南和专家共识，结合中国国情，组织编写了《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》，共识发表在近期的《中华急诊医学杂志》中｡
共识包括6个部分，即前言､心肌损伤生物标志物､心脏功能生物标志物､止凝血生物标志物､胸痛相关炎性生物标志物及标志物的联合检测的作用和意义，以期指导临床医师能早期科学合理分流及救治急诊胸痛患者。
以下为共识节选，全文请见左下角的“阅读原文”。
急性胸痛生物标志物联合检测在指导急诊胸痛临床决策中的作用及意义
急性非创伤性胸痛病因繁多､病程复杂多样，但根据疾病特点､危险程度及救治需求，可将其归纳为三大类：①ACS；②致命性非心肌缺血性胸痛(PE､AAD､急性张力性气胸等)；③非致命性非心肌缺血性胸痛(胃食管反流､肋软骨炎､带状疱疹等)｡急诊医师面对胸痛患者时，应强调“急诊思维”而不是“心血管思维”，即在全面考虑胸痛可能病因的基础上，结合病史､临床表现､ECG及生物标志物检测，有针对性地对患者进行早期诊断､鉴别诊断和危险分层，快速地将急性胸痛患者有序分拣入上述三类疾病中，实现高危患者早期救治和低危患者合理分流｡
所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，均应进行病史采集(简短､有针对性)､体格检查及静息12导联ECG｡如果患者存在ACS､PE及AAD等高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现以下三种情况中的至少一种时，即血流动力学不稳定､心电活动不稳定或提示心力衰竭，应及时对症处理且尽早联合检测心肌损伤标志物(主要为cTn)､BNP/NT-proBNP及D-二聚体；如果没有上述三种情况，可根据具体病因考虑，有针对性的检测一类或两类指标完成疾病的诊断或排除诊断，确诊后再联合检测其他指标实现危险分层和预后判断｡见图1｡
1 ACS的诊断与鉴别
缺血性心脏病(主要是ACS) 是导致急性致命性胸痛的主要原因，且诊断方法简单明确，应避免漏诊､尽早诊治｡其中入院静息12导联ECG如提示为STEMI，则按照STEMI临床路径处理，无需等待心肌损伤标志物的结果｡由于代谢动力学及检测方法的限制，cTn的敏感性依赖于心肌缺血的持续时间以及从发病到检测的时间，因此，在发病6h以内的胸痛患者，联合检测CK-MB及MYO具有更高的敏感性和阴性预测值，可以有效地提高AMI的检出和排除率｡且由于cTn在血中持续时间较长，难以鉴别近期内再梗死，建议联合检测CK-MB或MYO提高再梗死的检出率｡
另外，标志物的动态检测在提高AMI检出和排除诊断方面具有重要意义｡2012年心肌梗死全球统一定义中明确指出，心梗诊断的必要条件是：动态检测心脏生物标志物(主要为cTn) 水平升高和(或)下降，至少有一个检测值超过参考值上限(URL)第99百分位｡且2014年AHA /ACCNSTE-ACS管理指南中推荐，初次ECG无心肌缺血诊断价值且cTn阴性时，应注意复查ECG，且3~6h后动态检测cTn，如符合NSTE-ACS诊断标准按照NSTE-ACS临床路径处理｡如多次ECG及cTn均为阴性，可考虑行冠脉功能及解剖相关检查最终排除ACS｡
心脏生物标志物不仅用来明确AMI的诊断，也成为评估再发临床事件风险和评价干预治疗效果的便捷的非侵入性手段｡随着对ACS发病机制的深入了解和治疗方法的不断改进，多种标志物联合检测能够依据不同的病理生理机制，反映心肌坏死､心脏功能､出凝血危险和炎症等各种过程，增强现有工具对临床决策和风险分层的能力｡如对ACS患者联合检测BNP/NT-proBNP，有助于明确其是否并发心力衰竭，以及心衰的严重程度及预后；对于怀疑出血风险增加的患者，联合凝血功能及血栓弹力图检测可明确患者的出凝血状态及血小板功能，指导抗栓药物方案的选择；如患者出现发热，可加查PCT､CRP等指标协助诊断是否存在感染｡有研究表明，cTnT､NT-proBNP和CRP三者联合策略较单一标志物检测能更好地进行危险分层，其中两项或三项指标同时升高则预示NSTE-ACS患者的6个月不良事件风险增加｡
2 致命性非心肌缺血性胸痛
急诊常见的致命性胸痛除ACS外，还有PE､AAD及急性张力性气胸等｡除依靠详细的病史､症状､体征及ECG外，确诊一般依靠CTA､胸部X线或/和超声等影像学检查，而生物标志物联合检测则是鉴别诊断､危险分层与预后评估的重要工具｡急诊医师在面对这类急性胸痛患者时，应首先考虑各种高危病因的可能性，区分出高度可疑和中低度可疑的患者，有针对性的对高度可疑患者进行确诊性影像学检查，争取治疗的黄金时间；将中低度可疑患者合理分流入“非致命性非心肌缺血性胸痛”，节约医疗资源｡2014年ESC急性PE诊治指南推荐，应用Wells评分对不伴有休克或低血压的疑似PE患者进行可能性评估(见表2)，Wells评分≤4的“不大可能”患者，如果D-二聚体为阴性，可无需进行影像学检查，直接排除PE；Wells评分>4的“很可能”患者，无需关注D-二聚体结果，直接__进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断｡2014年ESC主动脉疾病诊断和治疗指南推荐，根据评分工具识别急性胸痛患者AAD的高度及低度可能性(见表3)，在临床低度可能的患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层；高度可能的患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查｡
在PE患者预后判断方面，D-二聚体升高与患者短期病死率增加有关； 低水平BNP和NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测值较高；血浆cTn升高提示PE预后不良｡作为心肌损伤的早期标志物，H-FABP也发现对PE的预后有预测价值｡
因高危胸痛中张力性气胸的诊断简单明了，般无需标志物检测，病史和查体即具有很强的提示意义，如患者为男性青壮年瘦高体型或患有慢支､肺气肿､肺结核者，突发一侧胸痛伴憋喘，一侧呼吸音明显降低甚至消失可高度怀疑气胸的可能，应尽快行胸部X线片检查明确诊断｡
3 非致命性非心肌缺血性胸痛
非致命性非心肌缺血性胸痛，如胸膜炎､胃食管反流､肋软骨炎､带状疱疹等，多依靠典型的临床表现以及排除其他致命性疾病后得以诊断｡可根据具体的临床实际情况选择需要检测的生物标志物｡
综上所述，生物标志物合理的联合检测，可以为急性胸痛患者的诊疗工作提供更好的客观依据，有利于提高疾病诊断的敏感性和特异性，提高危险分层及预后判断的能力，避免漏诊和误诊，同时减少不必要的昂贵检查，缩短留观时间，减少医疗资源的浪费｡当然，由于急诊工作的特殊性和急迫性，并不是每一位患者都需要同时测定上述多种生物标志物，急诊医师应根据患者的临床表现和疾病的发展阶段，结合每种标志物的代谢动力学特点及临床意义，有针对性的进行标志物联合应用，并酌情进行相应的影像学或其他进一步检查｡
专家组成员（按姓名汉语拼音排序）：
陈锋、陈凤英、蔡卫东、陈晓辉、曹钰、柴艳芬、陈玉国、楚英杰、方邦江、封启明、干建新、郭树彬、何新华、黄亮、李春盛、李莉、廖晓星、林兆奋、刘励军、刘晓亮、刘志、卢中秋、吕传柱、马青变、马岳峰、潘曙明、裴红红、乔佑杰、商德亚、孙树印、童朝阳、王秀杰、谢苗荣、徐杰、杨光田、杨亚非、于学忠、曾红、曾红科、詹红、张长乐、张国强、张劲松、赵敏、郑亚安、周长勇、周亚雄、朱继红