动态血压监测共识：如何应用动态血压监测？
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今晚23时25分，迎来冬日第二个节气——小雪。
此刻，华北的天空正雪花飞舞，坠坠琼芳。
“小雪雪满天，来年必丰年。”
指南君向大家问好~
测量血压是诊断高血压并进行有效管理的必需手段｡目前除了可以在医院由医生､护士进行“诊室血压测量”之外，“诊室外血压测量”尤其是动态血压监测，正在高血压管理中发挥日益重要的作用｡
本共识主要就以下动态血压监测临床应用的四个问题达成了专家共识:动态血压计的选择与监测要求；动态血压监测的应用与适应证；动态血压监测结果判定与意义；动态血压监测的临床应用与对策｡
现医脉通指南君将动态血压监测的应用与适应证部分整理如下，需全文的童靴，请在左下角的“阅读全文”中找宝藏吧！
动态血压监测主要有3个方面的临床应用：
1)诊断高血压，提高高血压诊断的准确性；
2)评估心血管风险，提高心血管风险评估的水平；
3)评估降压治疗的效果，提高降压治疗的质量，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。
由于动态血压监测持续时间较长（≥24h）监测前后需要专业技术支持，目前的服务能力还存在不足，资源有限，而高血压的患病人数众多，需求量大，造成供需矛盾。因此，只能选择极少数人，在最需要的时候，进行动态血压监测。
进行动态血压监测的对象包括：
1）诊室或家庭血压监测发现血压升高，怀疑“高血压”者，血压的平均值在1、2级高血压范围内，即140~179/90~109 mmHg；
2）确诊高血压并已接受降压治疗者，若≥2种药足量治疗，血压仍未达标，即多次测得诊室血压平均值仍≥140/90mmHg或家庭血压平均值≥135/85 mmHg；
3）确诊高血压并已接受降压治疗者，若血压已达标，即多次测量的诊室血压平均值＜140/90mmHg，仍发生了心脑血管并发症，如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等，或新出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，或靶器官损害进行性加重；
4）未服用降压药，诊室血压＜140/90mmHg，但家庭血压≥135/85 mmHg或诊室或家庭血压120~139/80~89mmHg，但出现了靶器官损害，如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等，而并无糖尿病、血脂异常、吸烟等其他心血管危险因素者。
偶尔测量血压发现血压升高者，很大一部分可能真的患有高血压，但也有许多人可能只是血压测量错误，或一过性血压升高，或属于典型的“白大衣性高血压”。虽然，通过多次诊室随访反复测量血压，或进行家庭血压监测，可以排除部分假性高血压，但通常仍需要进行24h动态血压监测才能排除“白大衣性高血压”，以避免对“白大衣性高血压”实施降压治疗。因为，盲目针对“白大衣性高血压”者进行治疗不仅无益，还可能有潜在的低血压风险。
在已经接受降压治疗的高血压患者中，单纯采用诊室血压评估降压疗效，既可能低估血压控制情况，也可能高估血压控制情况。在服用降压药物后诊室血压，仍≥140/90mmHg的患者中，24h动态血压的平均值可能已经＜130/80mmHg即已经达标。动态血压监测可以识别出这些治疗后的“白大衣性未控制高血压”，避免给予这些患者过度治疗，既节省药物费用又可以减少多种类、大剂量使用降压药物所带来的不良反应，避免血压过度下降的潜在风险。也就是说，不仅在初次诊断高血压时，动态血压监测可以有效鉴别出“白大衣性高血压”；在降压治疗过程中，同样需要进行24h动态血压监测来发现“白大衣性未控制高血压”。
动态血压监测还可以发现那些血压控制不佳的患者，特别是夜间血压未控制者。诊室血压通常在白天、静息状态下测量，因而完全不了解夜间血压，也无法评估日常活动状态下的血压，这些诊室血压无法识别的“隐蔽性高血压”很常见，也与心血管事件密切相关。这些血压控制不佳的患者一部分可能因为病情较重，但很大一部分可能是因为所选择的降压药物种类或剂量不合适。比如，未能选择一天一次服药能够控制24h血压的长效药物，如钙拮抗剂氨氯地平、拉西地平，血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利，血管紧张素受体拮抗剂替米沙坦等；而增加降压药物的剂量不仅可以增加降压药物的降压幅度，还可以延长降压药物的作用时间，从而有效控制夜间以及清晨等关键时段的血压。
由于新诊断的“隐蔽性高血压"”包括“单纯夜间高血压”也有较高的心血管风险，但因筛查对象尚不容易确定，而且诊断之后是否需要进行降压治疗的问题也还未解决；因而，目前不建议普遍进行这样的筛查。但如果家庭血压监测持续显示“隐蔽性高血压”，即诊室血压正常（＜140/90mmHg）但家庭血压已达到高血压诊断标准（≥135/85mmHg）；或诊室或家庭血压虽处于正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心血管危险因素，应进行动态血压监测以便及时发现高危患者。
动态血压监测除了通过计算24h、白天以及夜间的收缩压与舒张压平均值用于高血压诊断与疗效评估，之外，还可用于评估心血管风险，比如，夜间血压下降情况（夜间血压不下降，dipping）；清晨血压升高情况（清晨高血压，surge）；一天之中相邻血压读数之间的变化情况（血压变异，variability）；舒张压变化与收缩压变化之间的关系（动态的动脉硬化指数，ambulatory arterial stiffness index，AASI）以及血压与心率之间的关系（自主神经功能/或盐敏感性等）。此外，动态血压监测还有助于发现一些特殊的血压情况或相关疾病，比如发作性低血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，这些评估在特殊人群中也有重要诊断价值，但仍需要开展更多研究工作。
内容节选自《动态血压监测临床应用中国专家共识》，中华高血压杂志.2015,23(8):727-730.