多学科共识: 自发性脑出血如何诊治?
医脉通整理
作者：中华医学会神经外科学分会；中国医师协会急诊医师分会等
自发性脑出血（以下简称“脑出血”）是指非外伤引起的成人脑部大､小动脉､静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血｡
近期，为规范临床诊疗行为，提高脑出血诊治水平，中华医学会神经外科学分会､中国医师协会急诊医师分会､国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，新共识发布在《中华急诊医学杂志》中。
共识介绍了自发性脑出血的诊断、院前与急诊室的急救管理、非手术治疗、手术治疗、早期康复及临终关怀六方面内容。指南君整理了共识主要内容，以便大家快速了解指南。
自发性脑出血按发病原因可分为原发性和继发性脑出血，原发性脑出血常见，约占80%~85%，主要为高血压脑出血及淀粉样血管病脑出血。继发性脑出血主要包括动静脉畸形､动脉瘤､海绵状血管瘤､动静脉瘘等。
原发性脑出血的诊断标准为：
①有明确的高血压病史；
②影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区､丘脑､脑室､小脑､脑干(高血压脑出血患者)， 脑叶(CAA患者)；
③ 排除凝血功能障碍和血液性疾病；
④ CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变(选择1~2种检查)；
⑤ 超早期(72小时内)或晚期增强MRI排除脑肿瘤｡
院前急救和急诊处理对预后至关重要,转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。到达急诊科，快速行头部CT检查，判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊｡颅内中小量血肿､无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗；颅内大量血肿､或伴梗阻性脑积水､严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗｡
脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗､血压管理､癫痫防治､止血､抗血小板药应用和预防深静脉血栓形成､体温管理､血糖管理､营养支持､神经保护､并发症防治等多方面内容｡
⑴颅内高压治疗:
常用降颅压药物有甘露醇､甘油果糖､人血白蛋白､利尿剂等，尤以甘露醇应用广泛，常用剂量为1~4g/kg·-d｡
⑵血压管理:
① 收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的(I类，A级证据)，且能有效改善功能结局(IIa类，B级证据)｡
②收缩压>220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的(IIb类，C级证据)｡但在临床实践中应根据患者高血压病史长短､基础血压值､颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标｡
③为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15~20%，这种分布阶梯式的降压方法可供参考｡
基底节区出血
(1)手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术：
①颞叶钩回疝；
② 影像学有明显颅内高压表现(中线结构移位超过
5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池､脑沟模糊
或消失；
③ 实际测量颅内压>25mmHg｡
(2)手术术式和方法
①骨瓣开颅血肿清除术骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压，是较为常用和经典的手术入路和术式｡
②小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意｡
③神经内镜血肿清除术采用硬质镜与立体定向技术相结合清除血肿｡
④立体定向锥颅血肿抽吸术根据CT定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿｡
(3)手术要点无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤｡
(4)术后处理包括降颅压､血压管理､镇静､镇痛､预防和治疗颅内及肺部等感染､保持内环境稳定､营养支持､防止癫痫等｡
丘脑出血
(1)手术指征：参照基底节区脑出血｡
(2)手术方法：
①各种血肿清除手术参照基底节区脑出血｡
②脑室钻孔外引流术适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发明显颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术｡
(3)手术要点及术后处理参照基底节区出血
脑叶出血
参照基底节区脑出血｡对怀疑淀粉样血管病变的患者，
应特别注意术中止血问题｡
脑室出血
(1)手术指征和手术方法：
①少量到中等量出血，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流；
②出血量较大，超过侧脑室50%，合并梗阻性脑积水者｡行脑室钻孔外引流；
③出血量大，超过脑室75%或完全脑室铸型，颅内高压明显者，可脑室钻孔外引流或开颅手术直接清除脑室内血肿｡
(2)手术要点及术后处理同基底节区出血｡
小脑出血
(1)手术指征：①小脑血肿>10ml；②四脑室､脑干受压或并发梗阻性脑积水｡
(2)手术方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣开颅血肿清除术｡
(3)手术要点及术后处理：同基底节区脑出血｡
手术治疗禁忌症：
①严重凝血功能障碍；②确认为脑死亡者；
本文整理自:自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识,中华急诊医学杂志.2015.24(12):1321-1326.
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