病例问答 | NO.113 绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的诊治

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师为大家精彩解答“绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的诊治”方面的问题。

问

在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？

答

首先我们来了解2014年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了2011年FIGO异常子宫出血分类PALM-COEIN系统。

异常子宫出血分为PALM即存在结构性改变，也就是我们以前常说的器质性病变的一部分。其中P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变和不典型增生。非结构病变COEIN：C是凝血机制异常的相关疾病所致（其实它也属于器质性病变，但是之所以把它划分在非结构分类中，可能是因为它不需要手术，药物治疗即可），O是排卵障碍、黄体功能不足，E是子宫内膜局部异常(月经过多)，I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。

在第3版八年制《妇产科学》中把原来的功血章节更换为排卵障碍性异常子宫出血，下分了无排卵性异常子宫出血、黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。

异常子宫出血中AUB-O型包括排卵稀发，排卵障碍，黄体功能不足，而黄体萎缩不全，围排卵期出血如果非常明确则是划分在AUB-O中，如果不明确，则划分在AUB-N中。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月经过多（月经过多首先要排除子宫内膜息肉，子宫腺肌症等，而且月经规律有排卵）。可见我们以前所说的功血（无排卵性功血和有排卵性功血）和现在新分类的异常子宫出血的AUB-O型、AUB-E型和AUB-N型是相对等的。虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗。

下面我们具体来了解绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗：

异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜萎缩法。③复方短效口服避孕药。

1.性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理：①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。②抑制子宫内膜DNA的合成。③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。)孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，但是前提需要排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。

2.刮宫术

2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

很多医生担心在使用性激素治疗时,会遗漏子宫内膜病变,其实无排卵性异常子宫出血在使用性激素治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

如何调整月经周期呢？正常人月经中期随着卵泡逐渐长大,当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就可能会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；也可见于甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍），没有排卵，缺乏孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病）。

为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

我们调整月经周期的目的表面上是让患者月经规律，但更深层的含义就是要保护子宫内膜，防止内膜癌的发生（如果子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转化，子宫内膜病变发生率高）。

常见口服的孕激素有黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮等。

1.使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。

2.使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们是去除不了的（因为随着年龄的增长，卵巢功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经），所以如果月经仍不规律，我们也不要困惑，在排除器质性病变后，继续调整月经周期，也可宫内放置曼月乐环。

我们最后做一个总结：绝经过渡期无排卵性异常子宫出血治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫和辅助治疗。在性激素治疗中有3种方法：子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法和复方短效口服避孕药。

第一步止血：当血色素大于80g/L的无排卵性异常子宫出血患者使用子宫内膜脱落法。当血色素小于80g/L的无排卵性异常子宫出血中，可以使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药（要注意其禁忌证）。

第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。

如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。

专家简介

李 艳

李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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