微·无创 | NO.3 沃医子宫肌瘤微无创治疗中心病例分享
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主诉：发现子宫肌瘤7年
患者34岁，G0P0，7年前体检发现子宫肌瘤，规律复查，逐渐增大， 2017年6月20日B超提示子宫后壁肌瘤5.4*4.9cm。月经规律 3-5天/30天，量不多，无痛经。有生育要求。查体子宫如孕8周大小，余无特殊。
术前MRI评估：多发性子宫肌瘤，较大者2枚，其中一枚大小44×41×47mm，紧贴并稍压迫子宫内膜，另外一枚大小25×20mm
多发性子宫肌瘤 其中一枚2或3型
患者找到我们主要是因为有生育需求，但是在就诊的过程中得到的医生的建议并不一致，大多数医生建议他做腹腔镜手术摘除肌瘤，但需要避孕较长时间才能怀孕。也有的医生认为子宫肌瘤并不大，可以直接带瘤怀孕。
究竟这个子宫肌瘤影不影响怀孕，需不需要处理，我们认为仅仅依靠超声的评估是很难确定的，毕竟大多数超声提供给我们的只有一纸报告，更多的时候我们需要自己看超声图像才能确认，但外地的患者就诊不方便，更不用提自己看超声了，于是我们建议她做了盆腔MRI平扫+增强。
从磁共振上来看，如果我们只做超声，只关心内膜线平面的话，很有可能认为这个子宫肌瘤和内膜没有关系，得出不需要治疗的结论。但其实结合多个层面的图像，就可以发现，最大的这枚子宫肌瘤紧贴着内膜，按照FIGO的分型属于2-3型的子宫肌瘤，这样的子宫肌瘤在孕期增大的时候，是会向宫腔进行压迫的，所以我们倾向于需要进行孕前干预。
那么用什么方法合适呢？毕竟这是一个有生育需求的患者，如果按照常规的方式，腹腔镜剔除是一个选择，但患者年龄已经34岁，腹腔镜剔除后哪怕只避孕1年，残留的小的子宫肌瘤术后会长成什么情况也很难预计，所以我们给她优先选择的磁波的治疗方式，同时也备了腹腔镜，以防磁波如果不成功，也不用让外地的患者再跑第二次。
2017年8月，我们给她进行了磁波治疗，治疗当天患者躺上磁波治疗床后，子宫前方并没有肠道的遮挡，磁波治疗顺利完成，以子宫后壁较大肌瘤（4.5cm)以及宫底部位的肌瘤（2cm）为靶区，共计设计了73个治疗点，肌瘤的总体积 57.6cc, 为了保护内膜，最终消融的范围NPV达到 53.3cc（92.5%），整个治疗耗时3小时。
从术后即刻的MRI图像来看，子宫肌瘤几乎完全消融了，并且从横断位的图像可以清楚的看出，尽管子宫肌瘤紧贴内膜，但整个内膜都得到了完整的保护，没有一丝损伤。
3个月后，患者再次进行了MRI的复查，较大的子宫肌瘤从术前的44×41×46mm缩小为33×36×34mm，从体积上计算缩小了52%，并且内部仍然是坏死的状态，可以预计子宫肌瘤将继续缩小，所以我们让患者开始备孕。
今年10月，患者马上就要分娩了，再次联系上我们，因为当地产科的医生对磁波不了解不愿意让她尝试顺产，担心有子宫破裂的风险，反复和当地医生沟通后，最终还是同意让患者尝试顺产，但因为孕期胎儿体重控制不佳，最终判断胎儿过大顺产困难，还是进行了剖宫产，剖宫产术中，根据医生的描述，子宫浆膜没有任何的伤口，和普通人的子宫无二。
分享这个病历，主要是和大家讨论有生育需求的患者，应该怎么去进行评估，评估需要处理的时候，怎么选择处理的方式。
超声虽然是目前最方便的评估手段，但因为国内几乎都是超声医师在进行，并且只提供一纸报告，很多情况下并不能给我们提供足够的信息，所以目前针对有生育要求的子宫肌瘤患者，我们还是更推荐使用磁共振进行评估，当然如果超声下已经很明确的浆膜下子宫肌瘤就没有必要了。
对于治疗方式而言，对于生育能力的保留来说，其实就看子宫内膜和子宫浆膜的保护情况，传统的腹腔镜手术，对于这种贴近内膜的子宫肌瘤患者，术中是很有可能穿透内膜的，浆膜的破坏也是必然的，所以术后需要比较长的避孕时间来让子宫恢复，如果条件有限只能开展腹腔镜技术，那么术中应该尽量避免使用能量设备，热损伤远比机械的损伤难以恢复。
另外如果是不太大的子宫肌瘤，可以考虑使用宫腔镜的方法，配合我们介绍的林氏宫腔镜肌瘤剔除法，也可以达到比较小的损伤。（详情见：微·无创 | NO.2 沃医子宫肌瘤微无创治疗中心病例分享）
而这例病人我们给她选择的磁波的方法，磁波是磁共振引导下的聚焦超声的治疗，通过超声波的聚焦来使焦点的温度升高破坏组织，同时又不损伤非焦点区域的组织，达到“隔山打牛”的效果，具体哪些患者适合磁波治疗，详情见：哪些子宫肌瘤肌腺症的患者适合于磁波治疗。国内目前开展的更多的超声引导下的聚焦超声，和超声引导下的聚焦超声相比，磁波的治疗效率虽然要低一些，但因为术中通过核磁可以准确的监控治疗的部位，以及治疗部位温度的变化，因此对于这样有保护内膜和浆膜需求的病人来说，目前是我们的首选。
那么我们之前分享的微波治疗的方式适不适合呢？（详情见：微·无创 | NO.1 沃医子宫肌瘤微无创治疗中心病例分享）相对于腹腔镜来说，也是适合的，微波的方式虽然有一根微波穿刺针需要通过浆膜进入到子宫肌瘤，但都是很小的机械性的损伤，远比腹腔镜的切口要小很多，但治疗的过程中因为使用超声监控，那么就要格外的注意对于内膜的保护，避免对子宫内膜的热损伤。
沃医子宫肌瘤微无创治疗中心
龚晓明 冯洋
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