病例分析室 | NO.5 直肠肠系膜部位平滑肌瘤病例分析
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分享人：周坚红，李小永
编写及资料整理：金梦梦，陆森，贾瀛娴
单位：浙江大学医学院附属妇产科医院
病例介绍
患者，女，47岁，1-0-0-1，因“子宫肌瘤剔除术后3年，再次发现盆腔包块渐进性增大”于2018-12-03入院。
病史回顾：
3年前患者因“子宫多发肌瘤”于杭州市余杭区妇保院行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”，术中因肌瘤血供丰富，剔除过程中发生大出血（数量不详），予输红细胞8u，术后并发“肠梗阻”，予胃肠减压等措施治愈。术后3个月患者于该院复查，B超提示“子宫小肌瘤，直径1cm”，嘱定期复查。2016年02月患者就诊于我院，予B超检查提示“子宫肌瘤1.5 × 1.5 × 1.6 cm”。2018年10月患者再次就诊于我院，无经量增多，无经期延长，无月经周期改变，无尿频，无腹胀、便秘及排便异常等；患者3年来无明显腹痛史；复查B超提示“子宫多发肌瘤，较大位于子宫右侧壁6.0 × 8.0 × 4.3 cm，子宫后方另见大小7.4 × 6.2 × 4.2 cm低回声包块”。考虑患者子宫肌瘤体积大、生长速度快，故建议再次手术。
既往体健，平素月经规律，周期28-30天，经期6-7天，量中，色红，无痛经，无长期服药史，未服用保健品。LMP：2018.11.26，行经如常。
妇科检查：外阴阴道无殊；宫颈光，无举痛；子宫前位，如孕2+月大，质中表面凹凸不平，无压痛，于宫体右侧壁可触及一肌瘤结节，直径约7 cm，向浆膜层突出；于子宫后方可触及一肌瘤样结节下极，质地硬，界限清，略压向左后穹窿，无触痛；双附件区未及包块与压痛。
辅助检查：
1.我院妇科B超（2018-12-03）：宫体大小8.3 × 6.8 × 4.6 cm，形态失常，双层内膜厚0.78 cm，宫腔内见节育环，环位正常，宫区见多个低回声，较大位于子宫右侧壁7.1 × 5.6 × 5.7 cm，边界清，大部分向外突出，见包膜血流，前壁另见2.5 × 2.6 × 2.1 cm低回声，部分压向宫腔。子宫后方见大小6.3 × 6.6 × 4.2 cm低回声包块，边界尚清；检查意见：子宫多发肌瘤，宫内环。
2.我院盆腔增强CT（2018-12-03）（见下图）：子宫前位，形态不规则，宫腔内见节育器影，宫壁内可见多发类圆形低浓度影，较大一枚位于子宫前壁，大小约2.5 × 2.8 cm，边界清。子宫后方及右侧旁各见一团块状软组织密度影，内见片状低密度影，右侧旁一枚大小约6.1 × 6.8 × 5.5 cm（黄色圆形示），后方一枚大小约5.1 × 8.0 × 5.5 cm（红色三角示），边界尚清；CT诊断：子宫多发肌瘤，子宫右侧旁及后方软组织团块影，平滑肌瘤首先考虑，子宫浆膜或阔韧带来源可能。
3.TCT：NILM，HPV阴性；
4.肿瘤标志物等实验室检查均无明显异常。
入院后
初步诊断：子宫多发肌瘤，宫内节育器。
治疗方案：
因考虑患者肌瘤生长速度快，不能排除恶变可能，且瘤体较大、多发，建议手术治疗。患者及家属担心子宫肌瘤再次复发，要求切除子宫，同时担忧全子宫切除术后盆腔脏器脱垂，要求尽量保留宫颈，故拟行“经腹子宫次全切除术”，术中送快速病理检查。
入院后完善术前检查，排除禁忌后，于12月4日于硬膜外麻醉下行经腹子宫次全切除术。术中见：子宫前位，子宫如孕2+大，表面凹凸不平，见多个肌瘤结节突出，最大位于子宫右后壁，直径约7 cm，质硬，与子宫以一粗蒂相连，蒂宽约1.5 cm，肌瘤位置较深，最外侧表面约1/3与直肠右侧壁致密粘连。宫颈后深部触及一肌瘤样结节，约8 × 6 × 4 cm，形状不规则，界限清，质地硬，与宫颈后方肠管致密粘连。术中切除宫体后，发现宫颈后方肌瘤与宫颈不相连，其基底部位于直肠左侧壁肠系膜处，与肠壁密切相连，基底部约8 × 6 cm。术中请外科医生上台急会诊，协助手术，成功剔除肠系膜内肌瘤样包块，剔除过程中见肌瘤样包块深达直肠浅肌层，肌瘤样包块剔除前及剔除后的图片如下图所示。手术顺利，术中出血100 ml，术后患者恢复好，术后第5天出院。
术后病理：
子宫内膜不规则增生；子宫平滑肌瘤；(浆膜下、肠系膜)平滑肌瘤伴透明变性。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：P53(+)，Desmin(+)，SMA(+)，Ki-67(-)，CD117/C-kit(-)，DOG1(-)，S-100(弱阳)。
术后诊断：
子宫多发性平滑肌瘤，肠系膜平滑肌瘤，宫内节育器（已取出）。
知识点1
平滑肌瘤的不同分布
1. 平滑肌瘤可以发生于任何人体正常平滑肌组织分布的部位，好发于子宫，子宫外的平滑肌瘤较少见，诊断具有一定的困难。盆腔内子宫外平滑肌瘤往往体积较大，多合并不同类型及不同程度的变性。子宫外的平滑肌瘤可以分为：子宫旁平滑肌瘤、腹膜后平滑肌瘤、腹膜播散性平滑肌瘤病、静脉内平滑肌瘤病和良性转移性平滑肌瘤。其中发生于子宫体旁、盆腔其余脏器及间隙的平滑肌瘤被称为子宫旁平滑肌瘤，最常见阔韧带肌瘤，其次是宫颈、阴道、尿道、膀胱、卵巢等；盆腔播散性平滑肌瘤属于腹膜播散性平滑肌瘤病。
2.肠系膜平滑肌瘤可发生在肠系膜任何部位，因不累及消化道腔，少有出血、肠梗阻表现，可有腹痛、腹部肿块等，且因生长在腹腔，发现时往往肿瘤体积较大。因肠系膜呈半游离状态，大部分肿瘤可被推动，这是肠系膜肿瘤的特点，可可作为肿瘤定位的重要依据之一。因其活动度大，易坠入盆腔，误诊为卵巢囊肿、生殖系统肿瘤、膀胱憩室等。
知识点2
平滑肌瘤的发病机制
目前机制不清，可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关，现有以下几种学说：
1. 遗传易感性学说：该学说是基于以下研究结果：
（1）子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高；
（2）单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性；
（3）子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关；
（4）子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关，40%～50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外，分子遗传学研究表明，酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。
2. 性激素学说：该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据：
（1）子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小；
（2）妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；
（3）外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大；
（4）抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。然而，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。
3. 干细胞突变学说：分子生物学研究揭示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成，而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞，提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性，子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。
知识点3
平滑肌瘤的定位与定性
1.定位：
(1) 超声检查：目前为首选检查方法，常用的超声诊断方法包括二维超声、彩色多普勒超声、三维超声、超声造影及实时弹性成像等，但由于肌瘤的发生部位多变， 大小、数量及内部结构差异， 临床常规超声检查易误诊。
(2) CT能显示肿瘤的大小、形态、位置、密度、与周围组织的关系以及肿瘤内部有无出血、坏死、钙化，并且不受病变位置的限制，对平滑肌瘤的诊断和鉴别诊断意义重大。盆腔播散性平滑肌瘤影像学特点为腹膜、肠系膜、大网膜及腹、盆腔的多发软组织结节，边界清晰，部分病灶密度或信号均匀，部分呈囊实性，增强扫描实性部分明显强化，变性区域不强化。但当肿瘤体积过大时，CT定位较困难，联合多种检查手段可提高诊断准确性。
(3) MRI表现为“沼泽湿地征”是平滑肌瘤伴变性的特征性表现，尤其是较大的子宫旁平滑肌瘤表现更为明显，是较大阔韧带平滑肌瘤的特征性表现。平滑肌瘤变性可以发生在肿瘤的任何位置，肿瘤中心可以有未变性的岛状实性部分，而岛状实性部分内仍然可以出现变性区域。“沼泽湿地征”可以与恶性肿瘤的缺血、坏死 液化所致的中心坏死的不均匀强化相鉴别。
2.定性：
平滑肌瘤的定性需病理证实，联合检测有助于判断平滑肌瘤的性质、恶性程度、转移及预后。免疫组化诊断指标SMA（+）、desmin（+）是其诊断要点，无c-kit基因突变。另外，微血管密度和血管内皮生长因子、P16与Ki-67、PCNA均为反映平滑肌瘤生物学特性的良好标志物。为避免将平滑肌肿瘤误诊为间质瘤，检测CD117、CD34、HOG-1。当过表达时，主要见于胃肠道间质瘤。S-100蛋白主要用于神经源性肿瘤的鉴别诊断。P53作为抑癌基因，具有抑制细胞增殖的作用，有野生型和突变型两种类型。野生型P53，半衰期极短，难以检测到，免疫组化标记的p53均为突变型，约50～60％的人肿瘤中可检测到P53基因的突变。其检出率与肿瘤分化程度相关，表达率越高，分化愈差，预后愈差，而在子宫平滑肌瘤亦存在p53基因突变, 但突变率较低，故不宜做为子宫平滑肌瘤的肿瘤标记物。其在平滑肌瘤表达升高，其机制上不明确。DOG1高表达于胃肠道间质瘤，而在其他肉瘤中罕见表达，其灵敏度接近甚至高于CD117，是诊断胃肠道间质瘤的一种高度灵敏的标志物，可作为CD117（－）的胃肠道间质瘤诊断的补充，联合检测DOG1 + CD117有助于鉴别诊断。
分析
结合患者术后病理结果，肠系膜部位的肌瘤样包块，符合平滑肌瘤诊断。现对肠系膜平滑肌瘤的来源进一步分析，考虑以下几种情况：
（1）前次手术粉碎子宫肌瘤时，腹腔中肌瘤组织残留，肠系膜血运丰富，可能导致平滑肌瘤种植；
（2）带蒂浆膜下子宫肌瘤生长过程中出现蒂扭转、缺血坏死，并种植至血运丰富的肠系膜处；
（3）也可能发生肠系膜原发性平滑肌瘤。主要来源于间叶组织演变的各种软组织，可能有7种来源：淋巴组织、纤维组织、脂肪组织、神经组织、平滑肌、血管组织和胚胎残余，其中来自平滑肌或血管的平滑肌瘤约占15%，临床少见，术前明确诊断困难。原发性肠系膜平滑肌瘤术后亦无需进一步处理，常规体检随访即可。前两种来源即为肠系膜部位的子宫平滑肌瘤“寄生瘤”；最后一种为原发性肠系膜平滑肌瘤。该患者3年前术前检查及术中探查均未提示直肠部位包块，亦未探及子宫带蒂的浆膜下肌瘤，且3年来患者未诉明显腹痛。因此，该肌瘤直接来源于肠系膜或来自于浆膜下肌瘤脱落的可能性小。
患者既往于腹腔镜下剥除子宫肌瘤，术中需将瘤体粉碎；术中肌瘤血运丰富，出现大出血，被粉碎的细小瘤体残留风险增加，故此肌瘤来源于粉碎肌瘤组织种植的可能性较大，病理及免疫组化也支持这一论断。过去报道的RCT提出，肌瘤粉碎可能导致种植。其发病原因不明确，有文献认为与遗传因素、雌激素、孕激素水平及既往子宫平滑肌瘤切除术等医源性有关。
体会
1.本病例提醒我们应认识到手术操作的准确、规范与疾病的发生、预后密切相关。在进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术时，应尽可能小心地将所有粉碎组织取出，且仔细检查盆腔，以免造成医源性种植，引起肌瘤的复发甚至重要器官种植等不良事件发生。
2.子宫外的平滑肌瘤由于其发病部位少见或罕见而且变性的表现多样，明确诊断有一定的挑战性。其中盆腔内子宫外平滑肌瘤往往体积较大，多合并不同类型及不同程度的变性。
3.根据患者为育龄妇女，有子宫肌瘤或既往子宫肌瘤手术史，无肿大淋巴结，结合临床及肿瘤指标可以提示诊断，减少术前误诊。但当肿瘤体积过大时，CT定位较困难时，需联合多种检查手段可提高诊断准确性。
4.作为临床医生需要掌握一定的影像学和病理学知识，有助于疾病诊断和鉴别。
参考文献：
[ 1 ] 郑芝田主编, 胃肠病学. 第3 版[ M ] , 北京: 人民卫生出版社,2000.11,1452.
[ 2 ] 子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组. 子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2017(12).
[ 3 ] 黄艳,刘冰,谭伟艳等. 消化系统梭形细胞肿瘤72例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2012,19(2):92-95.
[ 4 ] Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. The FIGO Classification System (“PALM-COEIN”) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13.
[ 5 ] Vilos G A , Allaire C , Laberge P Y , et al. The Management of Uterine Leiomyomas[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2015, 37(2):157-178.
[ 6 ] 李武志.子宫内膜增生症的诊治进展[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2017(2).
[ 7 ] 林仲秋, 张霞. 妇科肿瘤p53基因突变及临床意义初步探讨. 中国实用妇科与产科杂志. 1999. (10): 26-28.
[ 8 ] 龚海峰. 雌激素受体、p53蛋白、增殖细胞核抗原在大肠癌组织中的表达及其临床意义的研究. (01) ,2004.
[ 9 ] 叶华平. DOG1、Ki67在胃肠道间质瘤中的表达与临床意义. (03) ,2014.
[ 10 ] 黎良山, 刘传现, 李斌, 陈立松, 王省白, 胡红杰. 盆腔内子宫外平滑肌瘤的CT、MRI影像分析. 临床放射学杂志. 2018. 37(06): 994-999.
[ 11 ] 钟清连, 颜雯, 黄健, 黄群, 何剑琴, 林嘉裕. 肠系膜巨大平滑肌瘤1例并文献回顾. 罕少疾病杂志. 2016. 23(05): 42-43.
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