巨擘云集，国际名家共探前沿进展；追根寻踪，追溯疾病背后蛛丝马迹 ——生殖内分泌学前沿与临床研究新进展研讨会精彩荟萃

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“草树知春不久归，百般红紫斗芳菲。”春天的广州万花齐绽，争奇斗艳，吐露着别样的芬芳。由中山大学孙逸仙纪念医院和广东省医师协会妇产科医师分会及粤港澳大湾区妇产科医师联盟联合主办的“生殖内分泌学前沿与临床研究新进展研讨会”、2019年广东省医师协会妇产科医师分会年会暨国家级继续医学教育项目继续在广州市如火如荼的进行着。

在今日的会议中汇聚了众多国内外妇产科、生殖领域及其他相关学科的顶尖专家，带来了精彩分享。中国妇产科网作为此次会议媒体支持，为您带来了全程的精彩报道。

学术讲座

马丁院士：女性恶性肿瘤患者生育力保护

华中科技大学同济医院的马丁院士为我们带来了题为“女性恶性肿瘤患者生育力保护”的精彩讲座。马院士表示，该学科未来蕴含着无限的潜力，希望诸位专家能够多跨学科合作，促进各学科的共同进步。恶性肿瘤患者通过手术切除子宫和卵巢或通过放、化疗治疗，均会导致其生育功能的严重损害甚至失去生育能力，留下终生遗憾。马院士详细为大家讲解了女性恶性肿瘤患者保存生育力的方法，包括通过改良手术方法以减少手术损伤；在化疗时通过抗氧化剂、细胞保护剂、GnRHa来降低化疗损伤；采取卵母细胞、胚胎冷冻等方式，保留患者生育功能；通过卵巢组织冷冻及移植方式保留患者生育功能；通过生殖干细胞治疗化疗损伤。随后，马院士和在座学者们分享了最新的研究成果，对于宫颈癌前病变患者，在早期可进行分子靶向治疗，马院士及其团队通过创新性设计分子编辑技术，在整合位点5`端编辑，进行框架移位同源重组，促使HPV致癌基因破损。另外，褪黑素在化疗中对于卵巢的保护作用也非常令人瞩目，其半衰期短，在人体内广泛存在，生理作用广泛，能够在化疗中保护卵巢。但是马院士也提出，褪黑素如果作为保健药品预防卵巢损伤，长期大剂量使用，也有可能会出现其他副作用，所以通过褪黑素保护化疗卵巢损伤中的效应还有待进一步的临床试验证明。此外，马院士还谈到了靶向性卵巢功能保护剂的研究，希望在座专家能够共同携手共同探讨，造福更多患者。

郎景和院士：我国保持适度生育水平的医学技术的战略和策略研究

协和医科大学协和医院的郎景和院士为大家分享了“我国保持适度生育水平的医学技术的战略和策略研究”的精彩观点。21世纪的医学除了单纯的技术问题外，还涉及到人口问题、计算机与信息、遗传学和卫生保健系统等问题，郞院士从更加宏观的角度为大家分析了我国保持适度生育水平的医学技术的战略和策略。郞院士指出，关于生育水平的调适政策和策略研究，也就是政策的新方向，包括新任务——“二胎政策”带来的挑战；新进展——出生缺陷的防控研究；新成就——妇科肿瘤防治的关键；新提高——推行妇产科疾病诊治的“四化”。关于新形势下的新挑战，郞院士谈到了“四个挑战”，第一个挑战是“二胎政策”的来临，导致高龄妊娠比例上升，高危妊娠、孕产妇和儿童死亡率增加。第二个挑战是我国育龄人口生育力下降。第三个挑战是我国的出生缺陷问题。第四个挑战是育龄人口生殖能力低下的问题。随后，郎院士和大家分享了我国保持适度生育水平发展战略对策八条建议，让在场与会人员进一步学习了如何从宏观角度看待人口生育问题。在最后，郞院士谈到，我们应该着力解决“六个生的问题”和“三个生的方面”，将临床工作和基础研究以及多方面因素结合起来、整合起来、落在实处。

乔杰院士：卵巢储备评估助推健康生殖

北京大学附属第三医院的乔杰院士为大家带来了名为“卵巢储备评估助推健康生殖”的精彩讲座。近年来，我国辅助生殖技术的社会需求日益增加，国家过去强调的生殖健康理念应该转变为健康生殖，从十三五项目到“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项，目前我国在生殖方面已经形成了一条完整的研究链条，乔院士表示期待着看到更多更好的研究成果出现。她指出，生殖全周期的生育力保护保存已经成为了保障生殖健康的必然趋势，要想让人“怀得上、保得住、生得好”，必须从源头出发，改善卵母细胞质量、提高子宫内膜容受性、培育优质胚胎。乔院士今天主要分享的主题就是卵巢储备的保护，只有“种子”好了，才能更好的孕育。卵巢储备随年龄下降，和遗传、生活环境等多种因素息息相关，同样年龄的女性可能卵巢储备功能差异较大。在评估卵巢储备时，普遍应用波塞冬卵巢低反应标准的核心思想，即，根据年龄、AMH及AFC水平对人群进行分类，以实现个体化治疗。通过卵巢储备评估，能够预测卵巢反应、绝经，还能够及早诊断卵巢早衰，便于合理安排生育计划。另外，对于肿瘤患者来说，评估卵巢储备具有重大意义！

大会主题演讲

Prof.Paolo Giacobini : A New Prespective to Understand PCOS-Interpretation of PCOS from Neuroendocrinology

来自法国国家健康与医学研究所的Paolo Giacobin教授为大家带来了名为“认识PCOS的新视角——从神经内分泌学解读 PCOS”的精彩讲座，Paolo Giacobin教授从神经内分泌学角度入手，从新视角解读了PCOS。目前PCOS发病机制尚不清楚，尚无直接针对病因的治疗方法。有学者认为是卵巢局部的高雄激素导致了PCOS患者神经内分泌改变。而同时PCOS患者的AMH水平较正常女性提高2-3倍，其可直接作用于卵巢从而导致了无排卵。而关于AMH在PCOS患者卵巢外所发挥的作用尚缺乏研究。根据Paolo教授自己团队的研究成果发现AMH可通过血脑屏障直接作用于垂体GnRH神经元，从而增加LH的分泌。通过给孕鼠注射AMH可造成其子代出现PCOS患者相关表型特征。进一步的研究显示拮抗剂可以逆转孕期高AMH水平子代出现PCOS表型。尽管相关结果来源于动物实验，但为PCOS病理机制研究提供了全新的视角。Paolo Giacobin教授为我们带来了国际前沿的精彩理念，令在座学者获益匪浅。

冯怀亮教授：Endometrial Stem Cells and Their Treatment

来自康奈尔大学纽约长老会医院皇后医院生殖医学中心实验室主任冯怀亮教授为我们带来了关于子宫内膜干细胞及治疗方面的最新理念。众所周知，干细胞具有分化成超过200种不同细胞的潜力，其主要类型分为胚胎干细胞和成人干细胞。通过一层层的放大观察，冯教授带领我们观察到了今天的“主角”——子宫内膜干细胞。通过刮宫术、子宫内膜活检以及宫腔镜联合子宫内膜取样可以获得子宫内膜样本，经过染色等方式进行识别后，可以分离纯化出子宫内膜干细胞，这种纯化后的干细胞可以与胚胎共培养或与胚胎共移植，可以取得显著效果，改变胚胎发育状态，提高移植成功率。冯教授谈到，子宫内膜干细胞与胚胎共培养可以减少胚胎碎裂，其能够分泌多种胚胎因子，有助于祛除毒物，改善微绒毛和纤毛运动引起的胚胎代谢，改善细胞和胚胎之间的交流，冯教授还指出，干细胞的过量应用有改变胚胎遗传物质的风险，还需进一步探究。另外冯教授还讲到了关于骨髓移植对子宫内膜干细胞的影响、子宫内膜容受性的临床管理等热点话题，强调胚胎是否能成功植入取决于胚胎和子宫内膜之间的密切对话。

Prof.Peter Humaidan：Personlized luteal phase support-From theory to clinical practice

丹麦欧登塞大学的Peter Humaidan教授带来关于“个体化黄体支持在ART中的应用相关”的精彩分享。Peter Humaidan教授通过大量数据及试验，从黄体期生理学、hCG触发后的孕酮支持、促性腺激素释放素触发后孕酮支持、黄体中期孕酮的作用与新鲜冷冻转移ART周期的助孕结果几方面进行了详细分享。他指出，黄体中期孕酮水平在新鲜周期在150-250nmol/L，冷冻移植周期不应低于35noml/L时临床助孕结局最佳，对黄体中期孕酮水平的监测及干预可能会进一步提高临床结局。Peter Humaidan教授强调，患者COS后黄体支持是必要的、强制性的，在新的移植周期中，黄体支持可以在妊娠试验当天停止，新鲜和冷冻的胚胎移植周期中黄体中期孕酮水平与妊娠具有密切相关性，检测其周期中的黄体酮水平，在未来极有可能应用于临床，以增加妊娠成功率。

杨冬梓教授：PCOS:神经内分泌综合征？——从基础到临床

中山大学孙逸仙纪念医院杨冬梓教授为大家带来了题为“PCOS:神经内分泌综合征？——从基础到临床”的精彩讲座。多囊卵巢综合征是一种大家既熟悉又陌生的疾病，是伴有女性不育的代谢性疾病，不同个体之间存在异质性。杨教授提出了PCOS神经内分泌起源的新观点，近年的神经内分泌相关研究表明，过多的AMH可能作用于下丘脑GnRH神经元，增加LH分泌，后者作用于卵泡膜细胞，导致雄激素产生过多。大脑为PCOS发病机制的重要位点，卵巢局部有颗粒细胞的功能受损。PCOS患者KNDy和GABA神经元异常活化，GnRH刺激脉冲频率增加，并由此形成PCOS特征(PCOS Features)的源头，故被称为“神经内分泌综合征”。杨教授谈到，高雄激素和高AMH是引起“神经内分泌综合征”的重要因素。高雄激素血症是PCOS患者常见的病理生理特点之一，实际雄激素对与卵巢局部和卵巢外均有影响。有研究表明，高雄激素通过作用GnRH上游神经元进而增加GnRH神经活性，导致LH升高，干扰患者性腺和中枢反馈回路功能损害，患者出现PCOS特征。除雄激素外，大脑中的AMH的信号转导也是PCOS病理生理过程中的重要参与者，AMH通过神经内分泌的调节能够加强雄激素的累积，从而影响患者后代，增加PCOS风险。总的来说，多种因素导致的PCOS性腺和中枢反馈回路功能损害导致了患者出现“PCOS”特征，雄激素和AMH在其中的关键性作用，也让它们成为了治疗的主要靶点。随后，杨教授和大家分享了这些最新研究成果的临床转化，新指南也强调关注高雄特征。相信这些最新的研究成果，将带领我们在探究PCOS发病机制的路上，大大向前跨越一步。

生殖医学临床实践热点

盐谷雅英教授：Immunological sapect of Chronic Endometritis and Infertility

日本英医院的盐谷雅英教授为我们带来了关于慢性子宫内膜炎免疫学视角的精彩分享，子宫内膜炎是指子宫内膜上微生物和宿主免疫系统之间平衡被打破的一种状态，在反复种植失败的女性中常见。盐谷雅英教授从慢性子宫内膜炎的定义、发病率出发开始讲座，目前采用不同诊断方法、诊断标准，在不同人群中慢性子宫内膜炎患病率在10-50%。诊断金标准是内膜活检病理切片见到浆细胞，受限于方法学等缺陷，CD138作为特征性标记物具有较好的敏感性和准确性，然而对免疫组化的结果判定尚缺乏共识性标准。其他诊断方法还包括宫腔镜检查，但是其诊断的敏感性取决于临床医生的经验。通过微生物培养鉴定子宫内膜病原体是非常有效和可靠的检测方式。机制研究发现慢性子宫内膜炎通过影响母胎免疫过程，以及对内膜蠕动波的影响等从而与胚胎种植失败相关。在治疗难治性慢性子宫内膜炎时，可以采取抗菌药物治疗、自体富集血小板宫腔灌注，以及采用GnRH-a等方法。

陈启煌教授：如何添加 LH 获得最佳 IVF 结局：机理与依据

台北医学大学附设医院的陈启煌教授为大家分享了关于“如何添加 LH 获得最佳 IVF 结局：机理与依据”的精彩讲座。陈教授在讲座中围绕几个话题进行了深入探讨，包括1. LH和HCG在卵泡发育中的作用机制；2. 促性腺激素和孕酮在ART期间的影响；3. ART期间结果LH补充时间的证据分析；4. 体外受精/ICSI时，LH对于卵巢刺激作用。陈教授强调到，一直以来，促排卵时是否加LH，什么时间加，一直是一个颇有争议的话题。由于个体的受体水平不同，使用LH后对于ART结果会造成不同影响，赞成的一派支持在ART期间加LH，有研究显示在ART周期中加入重组LH可以改善高龄患者的植入或临床妊娠。反对一派提出目前并没有证据鼓励在ART期间添加LH。LH是否对ART有帮助，还需要进一步探讨与验证。陈教授谈到，目前比较公认的看法是在ART期间能够有条件的使用LH，在2019年ESHRE关于促排卵共识中，对于是否添加LH又给出了新的证据指引，与既往的认识有不同的看法，指南中不建议将重组LH添加到重组FSH中用于控制性卵巢刺激低反应者和高龄产妇。看来目前，在促排卵方案中是否添加LH这个问题上，还需我们进一步的探索。

匡延平教授：“矛盾”的内分泌表型——疑难病案解析

上海交通大学医学院附属第九人民医院的匡延平教授为大家带来了疑难病例分享，深入总结和分析了案例特点。匡教授指出，在进行内分泌疾病诊断时，应该遗传表型分析的思路，从宏观角度分析病例。在遇到疑难病例时，我们应该通过以下五个要点入手考虑：1.详细的月经史；2.注意卵巢储备；3.家系调查，注意是否有近亲结婚史，注意家系血样本收集；4.注意第二性征的发育；5.注意检测排卵，激素水平、卵泡发育是否正常，能否正常排卵，是否正常黄素化。随后匡教授分享了几个不明原因的疑难病例，希望能引起大家的进一步思考，包括GN水平与卵巢功能不匹配、高E₂性卵巢囊肿、反复空卵泡等数个罕见病例。

自身免疫与生殖

TC Li 教授：Significance of Endometrial Immune Factors in Failure of Repeated Embryo Implantation

香港中文大学威尔斯亲王医院的TC Li教授和大家详细分析了子宫内膜免疫因素在反复胚胎着床失败中的意义。女性自身子宫内膜免疫因素与其反复胚胎着床失败息息相关，当排除其他已知因素且免疫标记检测呈阳性时，我们就可以推测患者反复植入失败是由于子宫内膜免疫因素，有许多研究中，人们选择了uNK细胞作为标志物监测胚胎植入情况，因为uNK细胞是胚胎植入部位最丰富的免疫细胞，有文献数据证明，uNK细胞直接参与对植入的控制。当反复流产患者体内uNK细胞计数上升，很可能是由于原发性免疫紊乱，但也有可能是由于感染或者内分泌因素，TC Li教授根据临床试验数据，指出对于高uNK细胞女性，同时需要检查她们是否患有CE，同时发现高uNK和CE的女性应该积极寻找体内感染，并使用抗生素治疗而非盲目进行免疫治疗。在排除感染原因后，可以使用泼尼松龙、IVIG等方式进行治疗。在最后TC Li 教授对于该项研究的未来发展表示了肯定，他谈到，子宫内膜免疫细胞对胚胎的影响机制在未来将是我们理解生殖免疫学的关键，采取多种标志物进行诊断，对于患者预后更有价值，准确的诊断将是进步的关键。

杨岫岩教授：免疫调节治疗在反复胚胎着床失败中的应用一席谈

中山大学附属第一医院的杨岫岩教授与现场学员们分享了免疫调节治疗在反复胚胎着床失败中应用的相关经验。杨教授强调了风湿免疫科跨学科交流的必要性，风湿免疫科治疗的是全身性疾病，与各学科交流，对相应学科认识和解决该学科的免疫病难点，或会有所帮助，风湿免疫科也会获得长进，起码会有“触类旁通”的功效。风湿免疫科也需要注意，不可逞能，不要“捞过界”。在今天的讲座上，杨教授和大家探讨了三个问题，包括：1.从红斑狼疮生殖问题到生殖免疫的问题；2.红斑狼疮孕期免疫药物使用；3.生殖免疫的胚胎着床与胎儿丢失问题。杨教授谈到，SLE患者可以生育，但着床困难，胎停率较高。几年间生殖科、妇产科常给不孕症、着床困难、反复流产者查自身抗体，发现异常者推荐到风湿免疫科。其中一些患者可诊断狼疮或其他免疫病，有些患者是免疫标记物阳性，并没有任何损害。对SLE患者采用免疫干预，逐渐从有抗体阳性的免疫病，到有抗体阳性的“非免疫病"，都能提高妊娠生育成功概率。随后杨教授详细讲解了SLE患者妊娠期间的用药、胎儿保护、母体复发用药等关键问题，让在场学者们对于红斑狼疮患者备孕、妊娠过程以及免疫保胎治疗有了更加全面的了解，对于风湿免疫科也有了新的认识。

李予副教授：反复胚胎种植失败中免疫因素的地位与诊治进展

中山大学孙逸仙纪念医院李予副教授和大家分享了反复胚胎种植失败中免疫因素的地位与诊治进展。李教授谈到，在自身免疫异常疾病中典型的如系统性红斑性狼疮(SLE) 和抗磷脂综合征(APS)多发生于育龄妇女。SLE和APS的治疗已有很大进展，控制良好、病情稳定的患者可生育。SLE和APS患者围孕期的处理要点和用药已有明确指南。对于一些不典型或未被诊断的自身免疫异常、风湿免疫病:如未分化结缔组织病等病理状况与生育障碍的关系已经日益引起人们的关注，已有研究显示末分化结缔组织病和自身免疫抗体异常的状态与RIF,RSA 等不良助孕结局和不良妊娠史相关，但其诊断尚无确定的标准。对于自身免疫异常在不育患者、RIF患者中的干预仍未被肯定，目前还存在很多争议。随后李予教授通过大量的研究数据及META分析，详细分析了反复胚胎种植失败中免疫因素方面的最新进展。在最后，李教授总结到，自身免疫异常对于生育的影响是业界关注的热点，生殖免疫学成为生殖专科医生需要了解的领域。对于有不良妊娠史、RIF, RSA等患者行相关病因筛查时，免疫因素是筛查内容之一。 对于免疫异常状态除了典型疾病外，不要忽略未分化结缔组织病等不典型的状态，已有证据支持免疫治疗在有明确自身免疫异常的RIF患者使用，但要避免没有指征的滥用。目前仍缺乏在RIF和ART人群中进行自身免疫异常诊治的高等级循证医学证据，缺乏广泛接受的相关指南和共识。面对反复种植失败、反复流产的患者，作为生殖内分泌医生，我们既不能“do nothing”，也不能“do everything”，我们只能不断了解各学科进展，扩大我们对生殖免疫的认识，充分了解各种免疫抑制剂、抗凝剂的机理，循证医学证据，审慎的有选择的对部分患者“do something”才有可能真正帮助到这部分患者。

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