佳文分享 | 美国梅奥诊所（Mayo Clinic）关于异常子宫出血的评估与处理

中国妇产科网

公众号ID：china-obgyn

关注

目标读者 梅奥诊所规范的读者主要是内科医生及其他临床医生，旨在普及医学知识，掌握医学研究进展。

声明 内科医生和初级保健医生应对全身疾病、常见和罕见疾病具有丰富的知识储备，梅奥诊所规范可为临床医生提供诊治最佳方法。

认证 为提高诊疗水平，梅奥诊所医学与科学学院为医疗工作者提供继续教育，由继续医学教育认证委员会（ACCME）、药学教育认证委员会（ACPE）和美国护士资格认证中心（ANCC）共同认证。

目标 1）掌握非妊娠绝经前妇女异常子宫出血的最常见病因；2）掌握异常子宫出血评估的影像学及检查方法；3）掌握急慢性异常子宫出血的治疗。

摘要 异常子宫出血（AUB）是指月经初潮后非妊娠妇女持续至少6个月以上的异常出血，AUB是一种常见病，严重影响生活质量，增加医疗费用。过去几十年来，AUB的描述术语和定义一直不明确和不统一，2007年FIGO进行标准化命名，得到了国际社会的认可，2011年FIGO正式采用PALM-COEIN分类系统（息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤、恶性肿瘤、凝血障碍、排卵功能障碍、子宫内膜疾病、医源性和尚未分类），全面病史、影像学、实验室检查、组织病理学是AUB诊疗的重要组成。

AUB是育龄期妇女门急诊就医的常见原因，病因多为良性，一般通过药物治疗缓解，其中避孕药最常应用，左炔诺孕酮宫内系统（曼月乐）也日益普遍。2007年FIGO对非妊娠妇女AUB进行标准化定义，月经过多、子宫大量出血和月经过少等术语被重度子宫出血（HMB）、经间出血、异常子宫出血或激素突破性出血（BTB）所取代，2011年FIGO以缩略词PALM-COEIN（息肉，子宫腺肌病，平滑肌瘤，恶性肿瘤，凝血功能障碍，排卵功能障碍，子宫内膜疾病，医源性，尚未分类）重新定义了AUB，分为器质性（PALM）和非器质性AUB（COEIN）两大类。

诊断的第一步是评估妊娠情况（月经初潮前、绝经期后和妊娠期出血不在讨论范围），完整的病史将有助于鉴别妇科与泌尿或胃肠道病因引起的出血。FIGO描述了月经的4个重要参数：规律性、频率、持续时间和经量。正常月经定义为周期性出血，每24-38天一次，月经频繁是指月经周期少于24天，而月经延迟是指月经周期超过38天；经期为8天，超过8天称为月经延长；月经量很难测量，主要依靠主观感受，分为重度、中度或是轻度；经期间出血是指自发的、可预测的月经间期出血，可发生在月经周期早、中或晚期，激素类药物（如避孕药/节育环环或孕酮）可能引起突破性出血。AUB需要结合月经史、体格检查、双合诊、有/无直肠检查来明确出血的原因，现重点关注PALM-COEIN分类评估及管理方法。

PALM-COEIN分类

息肉

大约67％绝经前子宫内膜息肉患者可出现月经间期出血或AUB，息肉呈单发或多发，数mm到数cm不等，有蒂或无蒂，是由局部子宫内膜腺体和间质过度增生而形成的突起，可见轴心血管，确切病因尚不清楚，可能与遗传、生化因素、激素作用有关，子宫内膜息肉患病率为7.8%-34.9%，和年龄增长呈正相关，绝大多数属良性，对1万余名女性的回顾性资料显示绝经前女性子宫内膜息肉恶变率为1.7%，而绝经后为5.4%，无症状息肉直径超过1.5cm以及状性息肉应行切除并送病理检查。息肉产生的危险因素包括：年龄、使用他莫昔芬、内源性或外源性雌激素水平增高、肥胖和林奇综合征，经阴道超声检查（TVUS）（敏感度91%，特异度90%）、生理盐水灌注超声造影（SIS）（敏感度95%；特异度92%）、诊断性宫腔镜（敏感度90%；特异度93%）和子宫输卵管造影（敏感度98%；特异度35%）均可准确诊断子宫内膜息肉。TVUS或SIS可显示附件，宫腔镜检查可同时行息肉切除术。

宫颈息肉常见40岁以上的育龄期妇女，多来自宫颈上皮，与炎症刺激和激素作用有关，直径很少超过3cm，良性，容易摘除。值得注意的是宫颈息肉可能与子宫内膜上皮内瘤变（EIN）、子宫内膜增生或子宫内膜息肉并存，有时被误诊为粘膜下肌瘤。

子宫腺肌症

是子宫内膜腺体和间质局部或弥漫性分布在子宫肌层内，导致周围肌细胞增生肥大，其病理改变与基因表达异常、血管增殖、细胞凋亡减少、细胞因子表达障碍、局部雌激素作用、孕激素抵抗、神经密度增加、氧化应激有关。其患病率约5％~70％，多数为40-50岁经产妇，约1/3患者没有症状。常表现为HMB、不规则出血、痛经或性交痛，经阴道超声和磁共振成像有助于诊断，超声影像学特征：肌层回声增强、肌层内囊性回声、子宫球形增大、肌层不对称增厚、子宫肌层回声不均、子宫内膜-子宫肌层界限不清（敏感度89%，特异度89%），由于病变区域血流丰富，彩色多普勒可见五彩血流束；MRI T2加权图像显示弥漫性或局灶性子宫内膜肌层交界区增厚（或超过12 mm）、异位岛样结构、腺囊性扩张或点状高信号灶。

药物治疗可选择：口服避孕药、高效孕激素、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）、曼月乐、芳香酶抑制剂、达那唑和GnRHa，不同治疗方法的不良反应和成本差异很大，其中曼月乐最为有效，且副作用小。子宫内膜消融术治疗子宫腺肌病合并出血，其失败率大约20％；子宫动脉栓塞（UAE）和MRI引导的聚焦超声（MgFUS）已被FDA批准治疗子宫肌瘤，有望用于子宫腺肌病的治疗，Taran曾报道接受UAE治疗的患者1年以上症状缓解率为50％-90％，而采用MgFUS治疗者1年内症状缓解率为25％-66％；子宫切除术仍然是药物治疗失败后最终治疗方法。

子宫肌瘤

是最常见的盆腔肿瘤，白人女性终生患病率为70％，黑人妇女估计超过80％，风险因素包括：非裔、初潮早、早期服用避孕药、产次少、肥胖、饮食（红肉消耗，血糖高或糖耐量异常，饮酒）、高血压和家族史。常表现为痛经、HMB、盆腔压迫症状或生殖障碍（不孕或产科并发症），妇科检查和盆腔超声可明确诊断，FIGO分类有助于确定肌瘤与子宫内膜或子宫浆膜的关系，SIS或宫腔镜检查辅助诊断0、1和2型肌瘤，MRI了解其内部回声、明确位置及毗邻关系，但不能明确区别肉瘤26。

子宫肌瘤的治疗取决于症状，无症状者甚至不需要治疗。对于单纯HMB，常用药物有氨甲环酸、非甾体抗炎药（NSAIDs）、避孕药、达那唑、GnRHa、芳香化酶抑制剂、SERMs和SPRMs等。氨甲环酸和曼月乐可显著改善症状；GnRHa术前应用可缩小肌瘤，纠正贫血，减少术中失血；虽然目前在美国SPRMs未被批准用于治疗子宫肌瘤，但有望成为减少出血和缩小肌瘤的主要药物，应用前景广阔。

子宫肌瘤治疗的目标在于减少出血和缩小肌瘤体积。保留子宫的治疗方法包括：子宫肌瘤切除术、UAE、MgFUS或腹腔镜射频消融术，研究显示这些方案均能够改善症状，经腹子宫肌瘤切除术后36个月二次干预的风险为1.2％，UAE为7.4％，MgFUS为34.7％。对于粘膜下肌瘤，宫腔镜手术是最佳治疗方法，子宫内膜消融术是完成生育女性的选择，适用于宫腔形态正常的患者或宫腔镜术中同时进行，完成生育或其他方法失败后，子宫切除术仍然是最终的治疗方法。

恶性肿瘤和癌前病变

阴道或子宫（包括宫颈）的恶性肿瘤常导致异常出血，因此PAP筛查或组织活检对于鉴别AUB非常重要，围绝经期前后的AUB女性应排除EIN。在美国，女性患子宫内膜癌的终生风险为2.8％，每年新增病例约63,000例，75％-90％合并AUB，早期患者占70％。子宫内膜样癌是最常见类型，浆液性乳头样腺癌、透明细胞癌、粘液癌和癌肉瘤较罕见，恶性程度更高。EIN和子宫内膜样癌的高危因素包括：单一雌激素刺激、肥胖、糖尿病、高血压、未生育和使用他莫昔芬，Lynch综合征女性患子宫内膜癌的终身风险为27％-71％，需要密切随访。

ACOG建议：超过45岁的AUB女性和不足45岁有EIN危险因素者可使用Pipelle管行子宫内膜取样，其诊断子宫内膜癌的灵敏度为91％，诊断EIN的灵敏度为81％；宫腔镜检查诊断子宫内膜癌的灵敏度为86％，特异度为99％，诊断EIN的灵敏度为78％，特异度为96％；有生育要求的年轻EIN患者可选择高效孕激素或曼月乐治疗，监测子宫内膜变化，否则推荐子宫切除术。

凝血功能障碍

5％-24％遗传性出血性疾病患者（尤其是vWF）可发生HMB，对于早育、月经过多、出血时间长、有频发瘀伤、鼻衄、齿龈出血、产后出血和严重手术出血病史或有家族史的患者应考虑凝血功能障碍，多数为凝血因子缺乏（VIII和IV因子最常见，VII和XI因子相对较少）和血小板疾病；获得性凝血障碍见于白血病、再生障碍性贫血、肝肾功能衰竭、败血症或DIC状态，或服用影响凝血或血小板功能药物的情况（如NSAIDs和草药、抗凝剂和化疗药）。

首先需要全面了解病史，评估症状及危险因素，然后进行确诊试验。疑似凝血功能障碍者应首先检测血细胞计数或血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，异常者需进一步检测血浆vwf抗原、vwf活性、Ⅷ因子及其他因子检测。遗传性凝血功能障碍合并HMB可采用因子置换、醋酸去氨加压素及激素治疗，如结合雌激素（倍美力，辉瑞公司）25mg，每4至6小时静脉滴注，持续24小时，有效率为72%，联合口服避孕药（含35mg炔雌醇的单相连续药片），每天3次，连续7天（此后每天1次，持续3周），有效率为88%，或口服醋酸甲羟孕酮20mg，每天3次，连续7天（此后每天1次，持续3周），有效率为76%。急性AUB可考虑使用氨甲环酸10mg/kg静脉滴注（每剂最大量600mg）或1.3g口服，每日3次，连续5天；应用26F Foley导管注入30 ml生理盐水行宫内填塞也可控制出血。对于慢性出血者可选择NSAIDs、曼月乐、口服避孕药、孕激素、氨甲环酸等药物治疗。如药物治疗失败，无生育需求者可行子宫内膜切除或子宫切除术。

排卵功能障碍

包括不定期排卵或排卵稀发，是闭经的主要原因。无排卵性出血常见于青春期和围绝经后期，发生的主要机制是黄体酮缺乏，导致子宫内膜持续增生，此外，前列腺素F2a是子宫内膜止血的必要条件，局部前列腺素F2a水平降低也和出血有关；多表现为轻微不规则出血，持续2个月或更长时间的出血比较罕见，严重者发生HMB。不定期排卵通常在生育后期出现，患者虽有排卵，但于黄体早期募集卵泡，使雌二醇水平增高，导致HMB发生；多囊卵巢综合征、肥胖、甲状腺功能减退、高催乳素血症、厌食、过度运动和体重迅速下降均可能导致排卵功能障碍。

该类患者应全面评估病因（包括甲状腺功能检查），长期闭经的年轻患者需检测绒毛膜促性腺激素、泌乳素和促卵泡激素；肥胖女性因无排卵，持续单一雌激素刺激，闭经时间长，EIN和子宫内膜癌的风险增加，子宫内膜取样/活检非常重要。

子宫内膜疾病

是子宫内膜局部止血障碍引起，患者排卵正常，表现为周期性月经，但可发生HMB，原因尚不明确，与血管收缩缺陷（内皮素-1，前列腺素F2a）、纤溶酶活性亢进、血栓溶解加速有关。对于纤溶亢进患者使用氨甲环酸有效，NSAIDs、避孕药物及制剂、孕激素、曼月乐或达那唑是保守治疗药物，部分患者可选择子宫内膜去除或子宫切除术。此外，子宫内膜炎症或子宫内膜炎也与出血有关，如沙眼衣原体或解脲原体感染，选择适当的抗生素治疗有效。

医源性AUB

最常见的原因与激素使用有关，如避孕药、GnRHa、芳香酶抑制剂、SERMS和SPRM；引起排卵障碍的系统性药物（即抗抑郁药）可干扰多巴胺代谢，造成高催乳素血症，从而影响子宫出血；抗凝药物（华法林、肝素和口服抗凝剂）也可导致HMB、月经期延长和绝经后出血。轻症患者不需要治疗，避孕药物使用不规范或使用过程中出现突破性出血者，需要再次治疗；皮下植入物更容易造成医源性出血，如果没有禁忌症可给予雌二醇、短程NSAID或强力霉素，改善雌激素不足引起的点滴出血。

未分类

这组疾病定义不清，检查不充分，通常少见，原因有动静脉畸形、子宫肥大和剖宫产瘢痕缺陷/憩室等，TVUS和MRI等影像学检查有助于确诊。

评估时机

所有AUB均需要全面采集病史和仔细体格检查，实验室检查包括全血细胞计数和铁蛋白测量，其他相关检查还有：绒毛膜促性腺激素测定，凝血机制，性激素水平和影像学检查等，应积极改善生活质量，纠正贫血，关注肥胖和排卵功能障碍，警惕EIN和恶性肿瘤发生的风险，绝经前非妊娠妇女至少每年有4次月经，接受激素避孕的妇女除外。

急性AUB的管理

对于急性和危及生命的HMB，药物治疗包括：每4到6小时静脉注射倍美力25mg，共24小时，同时应用止吐药物，如果8小时无效，可选择单相口服避孕药（含35mg雌激素），每日3次，共7天，维持量每日1片，或醋酸甲羟孕酮20mg，每日3次，连续7天，随后20mg每天1次，连续3周。值得注意的是，心血管疾病、高血压、血栓性疾病、乳腺癌、35岁以上吸烟者及偏头痛患者应用雌激素应谨慎，如果没有禁忌症可应用氨甲环酸10mg/kg静脉滴注（每剂最大量600mg）或1.3g口服，每日3次，连续5天，使用26F Foley导管注入30 ml生理盐水行宫内填塞可控制急性出血。病情缓解后采用PALM-COEIN分类确定出血原因。

总之，非妊娠育龄妇女子宫异常出血是门诊和急诊常见病种，详细询问病史并排除妊娠后，医生可应用PALM-COEIN评估AUB病因，进行针对性治疗，诊治困难者需转诊专科医生。

作者：王晓娟 李爱华审校：张师前文章来源：张师前微信公众号

推荐阅读：

欢迎各位医生在评论区踊跃留言！

合作投稿请联系邮箱[e-mail]

中国妇产科网客服助手电话：

18931329436/13311480284