病例问答 | NO.164 乳腺癌使用他莫昔芬为什么血中雌激素会升高？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“乳腺癌使用他莫昔芬为什么血中雌激素会升高？”。

问

乳腺癌术后患者，42岁，淋巴结转移2个，术后化疗8疗程，口服他莫昔芬治疗2年，近2月常规查性激素E₂1093pg/mI，其余结果均未见异常。目前E2增高的原因考虑什么？怎么处理？

答

他莫昔芬又名三苯氧胺，其结构与雌激素结构相似，为选择性雌激素受体调节剂。它通过与雌激素受体结合发挥作用，但对不同组织其作用又有不同。他莫昔芬的主要作用为雌激素受体拮抗剂，另外也有微弱的雌激素样作用。他莫昔芬和克罗米芬都是选择性雌激素受体调节剂，所以它和克罗米芬一样都可以用于促排卵治疗，可以占据下丘脑雌激素受体，阻断雌激素对下丘脑的负反馈作用，使GnRH分泌增加，继而使垂体分泌促性腺激素，从而促进卵泡的生长。

随着卵泡逐渐长大，血中雌激素也越来越高(这就是使用他莫昔芬时雌激素会升高的机理)。但是他莫昔芬和克罗米芬对各个组织中雌激素受体亲和力并不一样，克罗米芬在子宫上有抗雌激素的作用，所以在使用时可以使子宫内膜变薄，不利于妊娠；而他莫昔芬在子宫内膜上有弱的雌激素作用，子宫内膜会增厚，正因为如此很多医生愿意使用他莫昔芬进行促排卵治疗。

他莫昔芬做为选择性雌激素受体调节剂，在乳腺上与雌激素受体的亲和力要远大于雌激素与雌激素受体亲和力，所以在乳腺上起到完全拮抗雌激素的作用，同时也阻止了血中升高的雌激素和乳腺雌激素受体结合，这样乳腺上的雌激素受体被他莫昔芬所占据，雌激素不能和其受体结合，也就不能发挥作用了。另外他莫昔芬还可以通过影响肿瘤局部生长因子的产生或抑制肿瘤的血液供应起到抗肿瘤作用。

2015年中国乳腺癌内分泌治疗专家共识中指出：绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，推荐使用他莫昔芬5～10年的标准方案。在治疗过程中，如果患者转为绝经后，可改芳香化酶抑制剂，直至完成10年内分泌治疗。

但是乳腺癌使用他莫昔芬时需要注意：使用前应告知患者有发生子宫内膜增生、不典型增生、子宫内膜癌等风险。他莫昔芬可导致子宫内膜上皮下间质增生，出现子宫内膜增厚，但是这种增厚即使诊刮也只能刮出很少组织，此时超声测量子宫内膜厚度和异常病理学之间相关性差，所以对于绝经前无症状妇女不需要超过常规妇科检查以外的额外监测；绝经后妇女在使用他莫昔芬时则需要严密监测子宫内膜情况（如果患者进入绝经，则可改为芳香化酶抑制剂）。

正因为如此，在使用他莫昔芬的妇女，尽管血中雌激素升高，但由于乳腺雌激素受体均被他莫昔芬所占据，升高的雌激素对乳腺不能起到作用。

参考文献：于传鑫,李儒芝.妇科内分泌疾病治疗学［M］.上海：复旦大学出版社,2009:175-177.

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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