见 · 闻 | Magee妇女医院妇科所见所感：二、门诊篇

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2019年初，济南市妇幼保健院与美国匹兹堡大学医学中心(University of Pittsburgh Medical Center，UPMC)进行了积极沟通，并草签合作意向，计划与UPMC进行深度合作，建立济南市卫计系统海外人才培养基地，定期选派专业骨干前往美国进行培训，培养一批具有国际化视野、创新型思维的专业人才，引领学科发展，提升济南市妇幼保健院医疗卫生整体水平。

2019年3月底－6月底，济南市妇幼保健院的三名医生我（侯艳梅）、于华鹏、陈晶一起成为我院赴美国宾夕法尼亚州的匹兹堡大学医学中心的第一批学员，开始接受UMPC国际培训。我是到匹兹堡大学医学中心旗下的Magee妇女医院进行为期三个月的妇产科临床参观与学习。

门诊所见所感

我去观摩了妇产科门诊、中年健康门诊、妇科泌尿盆底门诊、妇科专科门诊、妇科肿瘤门诊。

美国医生倡导的十大好习惯，值得我们学习：

1、在身边坐下；2、自我介绍；3、握手；4、眼神交流；5、保持良好人际关系，愉悦交谈；6、开放式问题进行交流；7、避免使用专业术语；8、多向病人解释；9、鼓励病人提问；10、征求病人的意见。

美国病人到门诊看病，需要知道两个方面：

一是医生分为两级，即住院医师和主治医师，其中住院医师分为Resident和Fellow。

二是就医流程，通常要经历下列12个过程：

1、先预约，可以在家打电话。

接电话的，通常是门诊的前台护士或秘书。他们有一个预约的记录系统，没有电脑之前，他们使用专门设计的门诊预约卡片系统。

2、在预约日和时间之前，病人赶到门诊。

3、前台护士接待、安排候诊。

候诊环境很安静、舒适、豪华，有杂志、报纸（大多家属需要）...

4、前台护士引领护士进入诊区。

一名美国医生，一般都是5-6间诊室。医生来回走动在不同的诊室之间，而不是坐在一间屋子里，等着病人来。

5、护士问诊——主诉、病史、医疗史（简要）、用药情况、过敏史；

护士检查——体重、体温、血压、脉搏、呼吸等。

6、护士填写表单，记录所收集的病人信息。

7、护士把这名病人引领到一间空的诊室，

安排病人坐在检查椅子上，把那张表单插进诊室门上的一个文件栏里（固定在外面的门上）。这时，医生正在另一间诊室看病。

8、护士通知医生。有某某病人在某某诊室候诊。

9、医生敲门进入这间诊室，医生开始专业化的“医疗交谈”和技术性的诊察......

10、护士帮助病人留取标本，或引领病人离开诊区，做相应的指导和协助等等。

11、病人自己开车，到社区药店买药。

12、病人回家，必要时按照医嘱复诊。

他们的诊所设计，体现了“流水线”的概念。有护士的有效协助，工作效率大大提高。据统计，美国医生和患者的互动时间，平均20分钟。

美国的医患关系，通常持续很多年，甚至是一辈子；直到病人死亡或医生退休。

（1）0楼妇产科门诊

在0楼急诊门诊，分为Orange unit,Yellow unit,Pink unit,Red unit,Tan unit,Blue unit六个区（按照不同的颜色)。我只去了Pink unit、Blue unit。

0楼门诊Pink Unit是妇产科急诊，这里的医生自己做B超，采集图像，录入电脑中，便于医生团队对病情的讨论。

妇产科急诊Pink Unit主要负责早孕期和非孕期妇女出现的异常情况的处理。例如与怀孕有关的先兆流产、难免流产、稽留流产，异位妊娠，葡萄胎等。孕期宫颈筛查在国内孕前和孕期保健指南中要求执行的备查项目，但一直没有广泛执行，我问这里的医生，据说早孕期进行宫颈细胞学筛查是在孕8-12周进行。在这里我看到了一些非孕年轻妇女就诊，如腹痛、前庭大腺脓肿、产后乳腺脓肿、产后不正常流血、术后腹部伤口拆线等。

这里的医生也做手术，主要是计划生育的手术，如输卵管结扎、输卵管切除等。

0楼门诊Blue Unit是产科门诊，主要负责孕中晚期孕妇的检查。

怀孕产检过程OB/GYN通常也是24小时on call的，什么时候遇到问题都可以打电话去问，不用不好意思怕麻烦。由诊所的值班护士收集信息后再传呼医生，之后医生会在一定时间内打电话回复交流。

孕妇或病人来就诊时，都是逐级处理，先是Resident或Fellow去问病史，如果有实习的医学生，先由医学生去问病史，然后汇报给Resident或Fellow，Resident或Fellow再去问一遍病史，回来向上级医生Attending doctor汇报，Resident或Fellow提出处理意见，上级医师进行修正指导，如果Resident或Fellow处理不了，需要上级医师查看时，上级医师才去看病人。虽然看似上级医师不管病人，实际上是放手不放眼，不断的听取Resident或Fellow和护士的汇报，看电脑上书写的病历，不断的修改医嘱，叮嘱Resident或Fellow如何去做，确保处理正确。在电脑上检查每个孕妇的信息和处理，没有问题他就会在电脑系统上点击完成关闭系统，审阅下一个病人或孕妇病历。

如果有一些突发的小病情，直接打电话给家庭医生预约，也可以打电话到医院分诊护士是可以预约到当天或者第二天的appointment的。但是如果很不幸的过了一般的上班时间，就要考虑去Urgent Care或者Emergency Room(急诊室)了。UC和ER都不需要预约，是walk-in直接挂号的。先由急诊医生稍作处理后再另外预约。预约后，患者往往需要等待一周甚至更长时间才能得到诊治。

（2）中年健康中心

Magee妇女医院的中年健康中心（midlife health center）位于五楼。中年健康中心（midlife health center）是该地区为数不多的针对女性围绝经期和更年期的项目之一。该中心的医生都是妇科医生，并且是通过北美更年期协会认证的更年期医生。该中心的医生与膀胱功能，妇科癌症，消化系统疾病，内分泌学和心脏病专家建立了关系。

该中心医生专注于更年期问题的症状和管理。他们可以针对特定问题提供帮助，针对一般问题提供指导，或帮助缓解症状。病人可以“按需”来，或定期去看一位高度专业化的医生作为她们的主要护理妇科医生。

该中心的医生可以成为病人的主要妇科医生或与病人的主要医生/妇科医生合作，还可以与转诊医生和专家密切合作，协调服务并提供护理建议。

中年健康中心提供两种护理：一是咨询服务。提供有关更年期和中年健康问题的支持和信息；就特定问题提供指导，持续关怀。该中心的医生专门解决35岁以上女性的健康问题，包括但不限于不规则出血，大量出血，与更年期有关的荷尔蒙失调，潮热/盗汗，更年期，性交时疼痛，围绝经期，绝经后出血和卵巢早衰。中年健康中心的医生也建议治疗更年期症状，治疗包括可能有帮助的行为改变，激素治疗，非激素治疗和一些替代（补充）药物治疗。

该中心医生的主要目标是：让UPMC Magee妇女医院的中年健康中心成为围绝经期和更年期的首选资源。帮助提高妇女在更年期及更长时间过渡的生活质量。

这里的中年健康中心相当于我们医院的更年期门诊，就诊范畴基本是一样的。只是这里更注重疾病的定期筛查；非常关注三大筛查：宫颈癌筛查、乳腺筛查、肠镜筛查，我们医院缺少的是肠镜检查。

（3）妇科泌尿盆底门诊

妇科泌尿盆底门诊称之为妇女膀胱和骨盆健康中心（Center for Bladder and Pelvic Health）。妇科泌尿和重建盆腔外科（UPRS）致力于通过全面的临床护理，教育和预防，诊断和治疗研究提高盆底疾病患者的生活质量。UPMC的Magee-Womens医院妇女膀胱和骨盆健康中心具有训练有素的妇科泌尿学医生和从业者团队，可以全方位的对尿失禁（尿液泄漏）、大便失禁（不自觉地通过气体或粪便）、盆腔器官脱垂（骨盆肌肉减弱）、子宫，膀胱直肠或肠道脱垂、骨盆疼痛、膀胱过度活跃症状、排尿障碍，如尿潴留、慢性尿路感染等提供个性化服务，进行骨盆底肌肉康复治疗（由经过认证的骨盆底物理治疗师提供治疗方案），阴道栓塞，药物，肉毒杆菌注射，尿道周围填充剂，尿失禁和大便失禁的外周和骶神经调节，以及复杂的微创重建盆腔手术，有些盆腔手术可以提供机器人辅助手术。

在门诊，医生亲自进行膀胱超声检查和测压，诊室旁就有个治疗室，医生可以现场进行膀胱镜检查。

医生与病人交流沟通后，如有不妥之处在电脑系统里进行修改，将制定的诊疗计划及给病人进行宣教的疾病IUGA治疗指南，一并打印出来交给病人。我发现这里的诊疗计划和疾病治疗指南宣教多由医生进行。

（4）妇科专科门诊

位于0楼门诊Suite 0610，包括产科MFM门诊和妇科专科门诊。门口展示牌上有出门诊所有医生的姓名。进门右侧进去直走就是妇科专科门诊，向左是产科MFM门诊。妇科专科门诊都是非肿瘤的疾病，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、异常子宫出血等，如发现妇科肿瘤的病人，则需转诊到妇科肿瘤门诊进行诊治。每日门诊量大多数是20-30例病人。

为了节约空间，在妇科专科门诊，医生和护士办公都是开放式的，基本上都在走廊，电脑都安装在墙壁上。病人在候诊室进行登记，护士采集简单的病史、测量生命体征，然后护士把病人带到检查室，并且把病人的基本资料准备好，放在检查室门口的文件栏里，等待医生去问诊。医生在电脑上再详细看一下既往病史，如果病人是其他医院或诊所转来的，在电脑上已经授权，也可以看到病人的资料，信息共享，很便捷。医生与病人交流问诊过程中，医生就在电脑上把病情记录下来了，在记录的同时还让病人看到电脑使病人清楚医生在认真记录自己阐述的内容。医生给出处理意见，如果需要手术治疗，医生会打印出来手术协议书，交代手术可能遇到的情况，当场签字。然后，在电脑上写出手术理由、手术方式，手术安排由护士进行。如果病人是其他医生介绍来的，还要给这位医生回复邮件告知处理意见。如果需要药物治疗，医生则询问病人最近最方便的药店地点，医生会在电脑上把药物名称及用法发送到病人指定的药店，便于病人取药。

（5）妇科肿瘤门诊

我在妇科肿瘤门诊观摩的时间相对较长，在门诊的感受颇多：

1）预约限号，充分沟通，注重就诊质量。预约的目的是为了保证医生对每个病人有足够的诊疗和沟通时间，所以一个医生每天能看的病人数目极为有限，一般情况下初诊患者每人30min，复诊患者每人15min，每天上午八点开诊到下午四点半停诊，所以平均日接诊20余例，很少超过30例，和我们国内妇科医生每日门诊量60-100例，甚至更多，真是迥然不同。初诊的病人通常需要等候1-3个月甚至更长。复诊的病人在初诊时就已经预约好下一次复诊时间了，所以能够保证复诊的连续性。据说每位患者不可随意错过预约时间，一旦错过不仅不可加塞当日续诊，还很有可能导致不良个人信用记录，而影响日常借贷等，另外一旦超过15min或者30min就诊时间，需要额外支付价格不菲的门诊挂号费。但这里的医生都很nice，即使偶尔超过了，也没让病人多缴费，但医生会控制好就诊节奏和时间。

2）妇科门诊处处体现规范的操作流程。美国医疗体系制度非常有序，尤其体现在看病的流程上：首先护士给病人完成前台登记、安排诊室后，医学助理和专科培训医师Resident或Fellow进行询问病史、体格检查并录入信息，然后将病情摘要汇报医生，接着医生进入诊室后补充询问病史，在专职护士的配合下（医生做检查需要护士时，就会按一下检查室墙壁上的呼叫按钮，护士就会立即过来）完成妇科检查，随后病人来到医生咨询室对疾病的诊断、诊疗方案及风险利弊等问题进行深入交流，给出初步的检查项目及处理意见，然后由Resident或Fellow写出诊疗计划，并列出申请的检查项目，由护士将医嘱录入、完成所有检查的申请和预约，并交医生确认签字就诊结束。诊疗期间病人家属可以全程陪同，充分体现了人性化的管理，也深深让我体会到了医患之间的彼此尊重和信任、医护之间的紧密配合和协作，也体会到了美国的医疗管理是非常严格的，医疗过程中每一个步骤都需要严格按照标准的流程和操作进行，这种严格透明的管理把治疗的过程标准化、规范化、透明化，极大地减少了医疗过程中的不规范操作，更杜绝了医生收红包、乱开药等情况的发生，让病人放心就医。另外，我还体会到这里的病人对美国医疗体系制度的有序遵循意识之强。

3）美国医院还非常重视个体化的治疗，以人为本的服务。根据病人的个体差异和疾病的不同情况，制定全方位的个体化治疗方案。我在妇科肿瘤门诊遇到一个宫颈癌的病人，预约了Olawaiye教授门诊，由于已达Ⅲ期需要放疗，并没有让病人去预约放射治疗医生，而是Olawaiye教授事先给她预约好了放射治疗医生，只要在原地等待即可。然而，在国内，医院各科室往往各自为战，需要从一个专家转到另一个专家。所以，在美国医院，你会感受到病人至上的氛围，也只有在这样完善发达的医疗保障体系中，才能保证并提高人们生活和生命的质量。这是我们应该学习的地方。

4）沟通方式多样化。与中国看门诊的主要区别在于医生可能会问得比较仔细（除非你是他很熟悉的老病人，或者是进行常规体检之类的），态度更和蔼，目光交流会比较多。如果病人表现得比较焦虑或者悲伤的话，医生还可能会专门花时间安慰病人，等病人的心情平复下来后再继续问诊。如果病人跟医生关系比较好，他看完病还可能跟病人闲扯几句家常之类的再离开。美国的病人有时也会表达不满，我在门诊遇到一个异常子宫出血的病人，因为超过预约时间大约1小时仍然没有看到医生，感到很不满意，但当Olawaiye教授进入诊室后向她说明自己病人太多太忙了，耽误了时间，请您原谅，我会让您满意的，然后用了几句诙谐幽默的语言，调整了气氛，病人立即面带笑容，感谢Olawaiye教授能接待她。所以，美国也有医患关系紧张的时候，医患的沟通太重要了。美国医生是通过以下方法来具体实施：(a)应用便于病人理解的单词或短语，用日常化的用语代替医学专业词汇；(b)考虑问题的具体性和特殊性，以及病人对结果的期待；(c)询问病人理解了多少，并对其理解给予评判；(d)鼓励病人提问。目前，解释和教育病人已不再是美国医生职业素养高的一个表现，而是其工作本身必须要做的一个义务，另外，相关的教育软件也已应运而生，病人可以通过教育软件进行学习，来普及医学知识。沟通的形式主要是面对面沟通、邮件和电话沟通，如果病人有问题电话留言，医生的每次电话沟通都要被录音保存在系统里。

5）强大的UPMC医疗信息系统（Hyperspace Epic V17）。目前中国医院内部的信息管理系统极为普遍，但配置功能参差不齐，即使是同一医科院校不同附属医院之间的医疗资源都难以共享，病人既往病历资料保存的年限也极为短暂。而这里的门诊电子查阅病人病历资料时发现，10年前的病历资料均可共享及查阅，包括与医生的邮件及通话记录、若干次门诊或住院的影像学资料、实验室检查结果、手术资料等等。而且只要病人在UPMC所属的30多家医院、社区及专科医院中任何一家就诊或咨询，都可以看到病人的病历，真正体现的病人病历的完整性，而且易于查阅。我想这种医疗信息系统大数据也是医疗技术突破和应用创新的一个体现吧。

6）病历系统的界面可以一目了然看到病人诊疗步骤进行的状态。病人诊治的不同时间段的状态都用不同的颜色标识，比如绿色表示医生已经接诊，蓝色表示医嘱下达和随访计划已完成，红色代表所有的项目都已完成系统关闭等。这种颜色标识利于上级医师检查和护士了解是否该处理医嘱，了然于目，不容易错乱。

7）重复采集病历。很多国内病人可能不太理解，认为是重复采集病历，太过于啰嗦。事实上，这种模式是临床医生正确诊断疾病的行为指南，不仅起到对医疗活动质量的控制管理，更可以为临床科学研究提供宝贵资料。

8）看病无需带钱。与在中国看病很不一样的是在美国的医院看病不需要立刻付钱，也不需要在医院拿药。美国大部分医院采用的收费形式有点类似于赊账。一般都是病人看完病一段时间之后，诊所会给病人寄来一份账单，上面会写好病人使用了哪些服务，保险公司会给病人付多少钱，病人需要自己掏多少钱等等。

大部分美国的医院是没有药房的，除了急诊时必需的针药，所以他们不直接给病人发药，而是把电子处方发给病人指定的药店，让病人去药店拿药，或者让药店把药寄到病人家里。因此在美国看医生，病人完全可以不带任何钱，直接两手空空去看病。

9）关于语言不通。如果想在美国看医生，可能会怕自己英文不好，语言不通。其实完全不用担心，医院和诊所要负责提供翻译，所以只要你提出自己需要翻译\\\"Chinese interpreter, please\\\"(通常还会再细分为Mandarin普通话或者Cantonese粤语)，医院/诊所就会免费提供这个服务，有些诊所会提供在场翻译，而另一些则会提供电话/网络在线翻译。有时候即使不提，接线员也可能会因为名字或者口音问题主动确认是否需要翻译服务。所以语言方面是不需要担心的，但是也要有心理准备，某些地区资源有限，所能提供的中文翻译可能水准不太高。

10）在这里，癌症只是一种慢性病。在中国，癌症往往被认为是不治之症，意味着死亡倒计时的开始，意味着疾病痛苦的折磨……2006年以来，世界卫生组织(WHO)等国际权威机构纷纷将癌症重新定义为可以调控、治疗、甚至治愈的慢性病。专家认为，癌症作为一种慢性病，其中1/3可以预防，1/3可以通过早发现、早诊断、早治疗达到治愈，1/3不可治愈，但通过适当治疗可以控制，获得较好的生活质量进而延长生存。在美国，平均癌症的五年生存率为66％，“癌症只是一种慢性病”的理念更是深入人心。

侯艳梅，济南市妇幼保健院妇科，副主任医师，主要研究方向为妇科肿瘤、妇科内分泌。擅长妇科炎症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等常见病、多发病、子宫疤痕妊娠、异常子宫出血、妇科内分泌等的诊治，擅长宫、腹腔镜的微创手术，及超声聚焦的治疗，具有丰富的妇科常见急重症的诊疗经验。

曾撰写及参与撰写国家及省级论文共约30余篇，以第一作者撰写SCI论文3篇，主编及参编著作3部。

曾参与科研课题研究3项，其中2项均已获得市科学技术进步奖二等奖。

曾被评为济南市卫生系统“青年专业技术优秀人才”、济南市青年技术创新能手，荣获第八届济南市青年技术科技奖，第十一届、第十三届、第十四届、第十五届济南市自然科学学术创新奖成果奖三等奖、一等奖，第十四届、第十五届济南市自然科学学术创新奖人才类优秀人才提名奖。多次被医院评为科技创新人才、基训练优胜选手、教学优秀老师、优秀医生等。

现担任中国妇幼保健协会青年工作委员会委员、山东妇幼保健协会医疗质量管理专业委员会委员、山东省卫生保健协会子宫内膜异位症和子宫疾病专家委员会委员、山东省疼痛医学会妇产科专业委员会子宫内膜异位症学组委员、济南医学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、济南市医学会妇产科专业委员、济南市医学会妇幼保健专业委员。美国匹兹堡大学医学中心Magee-Womens Hospital访问学者。

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