病例分析室 | NO.28 围绝经期异常子宫出血

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编写及资料整理：彭丹红

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病例1

患者王某某，女，48岁，就诊时间：2018年6月

主诉：月经不规则半年，出血量多1小时

现病史：患者平素月经规律7/30天，量中，无痛经，LMP:2018-06-01,量较前减少，持续时间延长至20天。半年前开始出现月经不规则，月经周期改变为15-40天，经期较前明显延长，可持续至15-20余天，量时多时少，无腹痛。曾于当地医院就诊，1年前诊刮一次，病例提示子宫内膜简单型增生，术后月经仍不规律。本次月经来潮后点滴出血持续，量不多，1小时前出血量增多，伴多量血块急诊来就诊。

既往史及家族史：既往史无特殊，询问其母亲约50岁绝经，大姐51岁左右绝经。

体格检查：未见明显异常，身高162cm，体重52kg；妇科检查：外阴已婚式；阴道通畅、粘膜未见异常；宫颈轻度糜烂、未见赘生物；子宫体中位，正常大小；左侧附件区可及3cm大小包块，活动好，右侧无异常；盆腔无压痛。

辅助检查：尿hcg阴性；阴超：子宫大小正常，内膜13mm，回声不均匀；左侧附件区见3.0*2.8cm包块，边界清，透声好，右侧未见异常；血常规提示Hb：94g/L；女性激素测定：FSH 20IU/L，E2 70pg/mL。

诊断：异常子宫出血（急性），绝经过渡期早期

治疗措施：1.诊刮, 2.后半周期孕激素治疗, 3.芬吗通2/10

病例分析：

1.患者1年前曾行诊断性刮宫，术后未行调整周期治疗，故月经继续紊乱。本次因出血量多急诊给予诊刮，术后很快止血，病理子宫内膜简单型增生，患者无明显潮热盗汗等症状，结合患者激素水平情况，考虑患者处于绝经过渡期早期，有一定的雌激素水平，故予孕激素后半周期治疗，诊刮后二周开始地屈孕酮10mg bid*10天，等月经来潮后第12-15天再次给予地屈孕酮10mg bid*10天调整周期。3个周期治疗后，复查B超附件囊肿消失，服用5个周期后患者后半周期使用地屈孕酮后月经不能来潮。再次复查激素FSH 50IU/L，E2 26pg/mL，考虑患者雌激素水平已下降，且患者有继续来月经的想法，故予芬吗通2／10方案周期给药，患者继续有规律月经。临床定期随访。

2.围绝经期出现生理性囊肿的处理：绝经过渡期早期因为雌激素水平的波动，部分患者会出现生理性囊肿，可以随访观察，调整月经后复查大都消失。

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病例2

患者陈某，女，43岁，初诊时间：2019年4月

主诉：月经稀发伴潮热盗汗1年

现病史：患者既往月经规律，7天/30天，无痛经。1年前开始月经周期延长，可持续至40-60天，伴有潮热盗汗，每天发作3-4次，未予重视。之后症状逐渐加重，现每天发作10余次，睡眠欠佳，易怒。已停经3月余。

既往史：无特殊，2月前单位体检，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、肿瘤指标未见异常，肝胆乳腺妇科B超未见异常，宫颈筛查未见异常，心电图未见异常。

家族史：家族无肿瘤病史。母亲45岁绝经。

体格检查：生命体征平稳，身高157cm，体重54kg，妇科检查：外阴已婚式；阴道通畅、粘膜未见异常；宫颈光；子宫体前位，前壁略突起，基本正常大小；双侧附件区未扪及肿块。Kupperman20分。

辅助检查：阴超：子宫见肌壁间肌瘤2.8cm一枚，双附件未见异常占位，内膜4mm。乳腺钼靶：双侧腺体增生，BI-RADS：3级。（乳腺外科会诊建议随访）

诊断：围绝经期综合征，子宫肌瘤，绝经过渡期晚期

治疗：芬吗通

病例分析：

患者Kupperman20分，已停经3月余，根据病史和激素水平考虑已进入绝经过渡期晚期，内膜仅4mm，排除禁忌症后直接给予芬吗通继续治疗，患者月经规律来潮，且绝经症状较前明显改善，嘱定期随访。

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诊治心得

1、两位患者都处于围绝经期，在绝经过渡期早期，卵巢功能的衰退导致排卵障碍，出现异常子宫出血，有诊刮指征可以行诊刮排除内膜病变；按照指南如果血色素大于90g/L，可以孕激素内膜脱落法止血，血止后长期管理，因仍有一定的雌激素水平，可以单纯给予地屈孕酮后半周期治疗转化内膜，月经可正常来潮，随着卵巢功能的进一步下降，雌激素下降到不能支撑内膜增殖修复的时候，单纯给予地屈孕酮则月经不能来潮，此时需添加雌激素才能保证月经的正常来潮。对于处于绝经过渡期晚期的患者，雌激素水平已下降，可以直接给予雌孕激素的治疗，可以调整月经，改善绝经症状。

2、围绝经期患者使用激素调经或者缓解低雌症状，建议选择天然的雌激素和孕激素、或者接近天然的地屈孕酮，这样对于乳腺和代谢的影响相对较低，安全性也较高。口服的天然雌激素包括戊酸雌二醇和17-β雌二醇；孕激素包括黄体酮胶囊和地屈孕酮，但是黄体酮胶囊的生物利用度较低，通常需要较大剂量，容易带来头晕、嗜睡、水肿等不良反应。故临床上常用的戊酸雌二醇搭配地屈孕酮的方案或者直接使用芬吗通（17-β雌二醇/17-β雌二醇地屈孕酮的复合包装制剂）。芬吗通特殊的配方，更方便患者服用。

3、 围绝经期患者使用激素，要严格按照指南，有适应症并排除激素治疗的禁忌症，了解是否有慎用情况，本病例中子宫肌瘤是慎用情况之一，要和患者充分沟通，按照流程随访定期检查。

参考文献

1) 围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识，中华妇产科杂志，2018年6月第53卷第6期

2) 中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018），中华妇产科杂志，2018年第11期

3) Anklesarla B，et al. J Ots Gyree. 1999；9:559-564.

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12) Hänggi W, Lippuner K, Riesen W, et al. Br J Obstet Gynaecol, 1997, 104(6): 708-717.

专家介绍

彭丹红

教授、医学博士、硕士生导师

东南大学附属中大医院

女性内分泌疾病多学科诊疗中心主任

中华预防医学会妇女保健分会更年期保健学组委员

中国医药教育协会生殖内分泌专业委员

中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会健康扶贫

工作学组华东区副秘书长

江苏省中西医结合学会生殖医学专业分会委员

江苏省妇幼保健协会生殖医学分会委员

江苏省预防医学专业委员会妇女保健分会委员

江苏省医师协会青春期医学专业委员 

江苏省妇幼健康研究会生殖健康服务专委会委员

南京市妇幼保健协会常务理事。

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