第三届大珠三角妇产科论坛系列报道 | 大珠三角金秋开论坛，粤妇产科聚焦三主题——祝贺第三届大珠三角妇产科论坛圆满结束

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2019年10月12日-13日，由广东省医学教育协会主办，广东省医学教育协会妇产科学专业委员会、暨南大学附属第一医院承办的“第三届大珠三角妇产科论坛暨2019年广东省医学教育协会妇产科学专业委员会年会“于云蒸霞蔚的羊城广州圆满落下了帷幕。

经过2天内容丰富、紧凑密集的学术讲座和专业讨论，大会在10月13日迎来了最后一天。在今天的主会场，大会继续对产前、产时、产后相关热点问题进行了主题演讲。在妇科分会场，将继续对妇科热点、难点问题进行精彩讲座，同时开展妇科辩论会；护理分会场将以“教育、专业、安全、创新“为主题进行主题演讲。

本次论坛主要围绕妇产科医护教育进行，分为产科、妇科及护理三大分会场，共举办专题讲座71场，特别开展了妇产科MDT病例讨论会，妇科分会场展示了专业的手术视频，还为大家展现了精彩的分娩体验情景剧。特邀来自北京、上海、广东、台湾、香港、湖北、湖南、福建、河南等地的知名专家67位，广东省医学教育协会妇产科学专业委员会全体成员以及来自国内的1500余名专业代表参加了此次盛会，广东省医学教育协会妇产科学专业委员会主任委员、暨南大学附属第一医院妇产科主任李瑞满教授以及暨南大学附属第一医院妇产科王晓玉教授共同担任大会主席。

专题讲座

张建平教授：复发性流产临床诊疗和研究中需要关注的若干问题

国内早产与流产定义的孕周界限为28周，复发性流产（RSA）与复发率、开始诊疗时间、重视程度相关。中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授以“复发性流产临床诊疗和研究中需要关注的若干问题”为题目做了精彩演讲，深入浅出地讲解了复发性流产的常见病因（遗传因素、血栓前状态、风湿免疫因素、内分泌因素）及诊疗相关的重要关节点。张教授首先介绍了生化妊娠诊疗相关问题，认为目前生化妊娠可按照复发性流产处理。遗传因素引起的复发性流产，绝大多数非整倍体异常都是母亲起源，越早期流产、年龄越大、既往流产次数越少，母源性遗传因素概率越大。胚胎染色体异常可以与夫妻双方导致流产的病理生理状态同时存在。亲代染色体正常、≥3次流产、胚胎染色体异常者及亲代染色体结构异常者在排除母体其他病理因素后可考虑PGD。免疫抑制剂的使用明显提高RSA的活产率，不推荐没有任何指标异常的RSA患者使用免疫抑制剂。

李笑天教授：妊娠高血压疾病再认识及其防治策略

子痫前期是一种妊娠期新发高血压相关的妊娠疾病，绝大部分发生在妊娠20周以后，多发生在近足月。复旦大学附属妇产科医院李笑天教授就妊娠期高血压疾病相关指南进行了详细的解读。妊娠期高血压诊断要素包括高血压、蛋白尿、血小板减少、肾功能异常、肝功能异常、肺水肿及头痛。重度高血压特征为以上症状加重，同时出现视物模糊。妊娠期高血压是一个过程诊断，＞50%的患者转化为子痫前期，需要严密观察。HELLP综合征的诊断有一定差异性，指标包括LDH＞600IU/L、AST和ALT升高2倍、血小板＜10万/dl。李教授指出，小剂量阿司匹林预防子痫前期应详细评估患者危险因素后使用。子痫前期病理生理机制包括慢性子宫-胎盘缺氧、母胎免疫不耐受、极低密度脂蛋白中毒、基因印记、滋养细胞脱落导致过度的母体炎症反应、血管生成因子-抗血管生成因子平衡失调。对于妊娠期高血压疾病应根据病程、病情严重程度、胎儿受益（孕周、促肺成熟）等方面综合决定终止妊娠时机及方法。最后，李教授强调，对于重度高血压（≥160/110mmHg），应严格按处理流程处理：呼叫医生——评估胎儿状态——高血压若持续15min（拉贝洛尔20mg iv ＞2min）——10min后，血压未降，拉贝洛尔 40mg iv——10min后，血压未降，拉贝洛尔 80mg iv——10min后，血压未降，多学科会诊：产科、麻醉、心血管。

冯玲教授：TORCH检查结果咨询与临床管理

华中科技大学同济医学院附属同济医院冯玲教授就“TORCH检查结果咨询与临床管理“做了详细报告。冯教授首先强调，高危人群筛查TORCH要求同时检测IgG和IgM、定量检测、间隔2-4周复查双份血清。感染后IgM持续阳性保持低水平，不表示急性感染，无需处理。冯教授指出，对于IgM阳性患者，可完善AI（IgG抗体亲和力指数）＜30%，间隔2-4周IgG应升高4倍。不建议常规筛查CMV，即使确定宫内感染，无影像学异常，难以确定进一步临床处理。对于有传染性红斑患者或B19感染者接触史、不明原因发热、关节痛等需筛查B19，对于备孕妇女应在孕期3月常规进行血清学筛查。随后，冯教授详细讲解了TORCH感染筛查后管理。孕期孕前急性感染CMV，应至少间隔6月再妊娠；孕前IgG、IgM均阴性，应孕20周前复查；孕期感染后对夫妻进行遗传咨询。不能因血清学筛查阳性而终止妊娠，羊穿产前诊断主要针对RV、HSV、B19。TOX可使用乙酰螺旋霉素治疗，RV可使用疫苗预防，VZV可使用阿昔洛韦抗病毒，免疫球蛋白阻断。

刘彩霞教授：双胎妊娠管理应该知晓的关键问题

中国医科大学附属盛京医院刘彩霞教授从如何降低母儿并发症、复杂性双胎管理、分娩时机及方式、展望等四个方面阐述了双胎妊娠管理的若干关键问题。提高诊治技术水平、胎儿治疗水平、孕期动态监测、早期及时预防、基本技能培训、健康教育等可有效降低母儿并发症。对于双胎筛查应注意结构异常、染色体异常、复杂性双胎的筛查。刘教授强调，双胎绒毛膜性的判定是重中之重，一般在13+6周之前确定，在11-13+6周测量NT并进行早孕期胎儿结构筛查，对于不明确绒毛膜性的双胎，应按照单绒双羊动态监测。孕期超声筛查结构异常者建议完善MRI确定。接着刘教授讲解了复杂性双胎超声诊断标准及产前诊断方案。对于无并发症的MCDA可在使用1个疗程地米后于35-37周终止妊娠，DCDA可在37周后终止妊娠，单绒单羊双胎32-34周终止妊娠，严重的sIUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周。对于有合并症的双胎妊娠应遵循个体化处理原则。最后刘教授倡导科研应用于临床，服务于临床，鼓励研究双胎妊娠以提高临床诊疗技术。

邹丽教授：警惕妊娠期肠道病毒感染的母婴危害

华中科技大学同济医学院附属协和医院邹丽教授以“警惕妊娠期肠道病毒感染的母婴危害“为题目为大家呈现了精彩的演讲。人类肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、人柯萨奇病毒A组/B组、埃可病毒、新型肠道病毒五类。邹教授指出，肠道病毒感染与季节及年龄密切相关，主要途径孕产妇粪口及呼吸道传播、新生儿母婴传播（宫内感染、产时感染）。感染肠道病毒的孕妇60%~70%有发热症状。宫内感染比产时感染病情严重，早孕期感染可引起畸形、流产、胎儿水肿、心肌炎、死胎、新生儿感染等，孕中期感染可导致新生儿发生中枢神经系统、心脏、肺、肝等损害。宫内感染在患儿出生后几小时发病，产时感染一般在出生后2-7天发病。随后邹教授强调，引起新生儿重症感染的常见病原体主要是CV-B2-5和E11。柯萨奇病毒B组和埃可病毒11型是在新生儿感染中最常见，常表现为肝炎和凝血障碍。实验室检查依赖于病原体和抗体检测。最后邹教授强调了肠道感染检测的质控要求：①对高危人群（如产妇发热、新生儿出现败血症症状：发热、精神反应差、拒奶、皮肤花斑、腹泻、腹胀等）送检肠道病毒RNA通用型或埃可病毒11型核酸检测；②对EV阳性待产者，启动院感防治措施；③对EV阳性产妇所生新生儿，产时留取脐血，第一时间取咽试/肛试送检，对新生儿进行充分评估；④开展新生儿医院感染目标性检测，根据检测结果分析存在的问题并加以改进。

赵先兰教授：子宫破裂的早期识别与处理

郑州大学第一附属医院赵先兰教授就子宫破裂的早期识别与处理作了精彩报告。赵教授首先以国内外子宫破裂数据为引，介绍了我国子宫破裂现状，继而详细介绍了子宫破裂的早期识别及处理。子宫破裂是少见但严重的并发症，类型包括完全性子宫破裂、不完全性子宫破裂、瘢痕子宫破裂、非瘢痕子宫破裂等。超声检查发现子宫肌层完全中断或分离是确诊的最直接征象，当胎儿或胎盘全部移至腹腔内，子宫收缩偏于盆腔一侧，不必寻找子宫破裂口，可迅速明确做出诊断。随后赵教授详细讲解了子宫破裂的临床症状及识别，包括子宫瘢痕出压痛、不同程度的下腹痛、阴道流血、泌尿系症状与体征、上腹部疼痛。需重视子宫瘢痕处持续和不断增强的压痛及上腹部疼痛，胎心监测异常往往是子宫破裂的共同早期表现。

侯红瑛教授：羊水量异常

中山大学附属第三医院侯红瑛教授。侯教授首先与大家回顾了羊水量异常的定义以及羊水的循环代谢生理。随后分别介绍了羊水过多及羊水过少的诊断标准及治疗。单胎羊水过多定义为DVP≥8cm或AFI大月≥24cm。羊水过多需详细进行孕期评估，排除胎儿异常引起羊水过度。吲哚美辛不推荐用于减少羊水量。对于重度羊水过多可采取羊水穿刺减量。侯教授指出，羊水过多不是剖宫共产指征，没有证据证明提前引产与改善羊水过多孕妇的预后相关。轻度羊水过多可以等到足月临产，单纯因羊水过多引产应在满39周以后进行。昆士兰指南认为羊水过多是放置宫颈球囊的禁忌症。产程中推荐人工破膜，可用腰穿针缓慢排除羊水，避免脐带脱垂。羊水过少定义为AFI≤5cm或DVP≤2cm，ACOG推荐DVP作为诊断。36周前羊水过少应明确是否胎膜早破，可进行试验性治疗方法（羊膜腔灌注、西地那非等），一般门诊每周1-2次NST和羊水量测定，定期评估胎儿状况。持续性单纯羊水过少建议在36-37+6周终止妊娠。引产方式根据个体化选择，充分告知风险，羊水过少，宫颈评分差与人工破膜引产失败率需引起重视。最后侯教授简单介绍了胎儿生长受限、双胎妊娠、巨大儿、高龄妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积合并羊水过多或过少的风险及实践处理。

马玉燕教授：孕产妇急腹症相关问题

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生了以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。山东大学齐鲁医院马玉燕教授就妊娠期合并各种外科急腹症进行了精彩的演讲。急性阑尾炎是最常见的妊娠期外科急腹症，妊娠晚期阑尾穿孔发生率最高。首选超声诊断，血常规白细胞计数≥15×10 9/L，中性粒细胞增加有诊断意义。阑尾炎一旦确诊，抗感染同时立即手术治疗。急性胆囊炎孕期发生率仅次于阑尾炎，症状与非孕期相似，孕妇少见Murphy征阳性体征，一般采取非手术治疗，尤其妊娠早期和晚期；对于非手术治疗无效、病情加重、有明显腹膜炎体征、梗阻性黄疸、孕期反复发作3次以上等病例及时手术治疗。妊娠合并急性胰腺炎较少见，多发生于妊娠晚期，病情较非孕期严重。主要表现为突发上腹持续性疼痛，阵发性加剧。治疗上同非孕患者，及时请消化科、外科和ICU会诊，协助治疗；早孕期推荐保守治疗，对于胆源性患者保守治疗至中孕期再手术解除胆源性问题；终止妊娠时机取决于孕周及治疗是否有效。肠梗阻较少见，症状及体征不典型，治疗原则与非孕期相同，禁食与胃肠减压是治疗的首要措施，保守或手术治疗未增加围产儿感染及发育异常风险。最后，马教授简单介绍了卵巢囊肿蒂扭转、子宫肌瘤红色变性及其他急腹症的诊治原则。

陈敦金教授：羊水栓塞诊治

广州医科大学附属第三医院陈敦金教授以分享病例为开头循序渐进讲解了羊水栓塞诊治的关键问题。羊水栓塞是临床诊断性疾病，诊断标准有一定共识，当仍需进一步探讨。羊水栓塞高危因素包括母体因素（如高龄、子宫收缩过强、腹部创伤、催引产、前置胎盘、子痫前期、多胎胎盘早剥等）和胎儿因素（胎儿宫内窘迫、死胎、男性胎儿等）。羊水栓塞机制仍未认识清楚，既往认为羊水栓塞为栓子进入血液引起，但解剖学却未发现栓子证据。羊水栓塞应严格按照原则进行治疗，仅限于对症处理，强调个体化治疗。在药物使用上要注意维持心肺功能、体液控制、激素使用、子宫收缩药物使用等问题，同时掌握心肺复苏、围死亡期剖宫产、中心静脉置管监测、AED、呼吸机使用等技术。陈教授讲到，目前观点认为羊水栓塞病理生理不支持使用肝素，且无合适剂量推荐，不常规使用肝素。肺动脉高压治疗上应考虑罂粟碱使用问题。总体原则包括团队建立，救治地点现场、手术室、ICU，注意监护中心静脉压、肺动脉嵌压以指导补液，维持体循环压保证心脑血液供应，降低肺动脉压保证血液供应、氧供，使用米力农处理右心衰。对于产后出血一线考虑促子宫收缩，二线采取宫腔球囊、血管结扎或栓塞，三线处理为子宫切除。

钟梅教授：FGR诊治指南解读

现代观念认为，FGR属于胎盘源性疾病。南方医科大学南方医院钟梅教授根据最新的FGR诊治指南为大家展现了生动的演讲。国内专家共识定义FGR为受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为超声估测胎儿体重或出生体重低于相应胎龄第10th的胎儿。FGR的围产期发病率和死亡率均显著升高，其预后取决于病因，寻找病因至关重要。对于FGR，建议对母体进行并发症的评估，进行详细的胎儿结构超声筛查；当可疑胎盘灌注不良时，注意筛查自身抗体；对于＜24周或估测体重＜500g的FGR孕妇，进行遗传咨询；建议常规筛查TORCH，尤其是CMV和TOX的筛查。FGR的筛查项目需囊括病史、体格检查的获取，超声的诊断和评估，多普勒的检测，尤其是脐动脉血流的监测。动态观察超声量化指标——双顶径均值，当每周增长＜2mm，每三周增长＜4mm，每四周增长＜6mm，或孕晚期每周增长＜1.7mm，可诊断FGR，推荐同一家医院同一个超声医生进行测量。超声检查可辅助诊断，在妊娠24周以后应常规测量宫高，测得宫高和实际孕周之间差异超过3周以上，可能存在FGR。一旦确诊FGR，建议每2周行超声监测，同时监测羊水和脐血流。FGR最佳分娩时机取决于生长受限的潜在病因，其并不作为剖宫产的指征，分娩方式应根据其他临床情况而定。 

朱元方教授：剖宫产后阴道试产的管理和临床实践

随着剖宫产率的不断攀升（高达42%-46.2%），剖宫产后所带来的并发症促使人们对自然分娩的诉求越来越强烈。深圳市宝安区妇幼保健院朱元方教授以“剖宫产后阴道试产的管理和临床实践“为题目给大家展示了精彩的讲座，分享了该院对于剖宫产后疤痕子宫阴道试产的处理经验和做法。朱教授首先介绍了国内外尝试推行剖宫产后阴道试产（TOLAC）的发展历史，指出之前对TOLAC认识不足，评估尚不科学，管理还不到位，严重的并发症比较多，尚需进一步努力实现安全的TOLAC。随后，朱教授分享了该院实施TOLAC遵循的系统工程：产前科学管理和综合评估；产时严密观察病情，早期识别；应急措施做到5min剖宫产；产后细致的观察。朱教授强调，TOLAC需产前、产时、产后持续严密监护评估，建立专科门诊管理TOLAC，管理孕期体重，及时预警并发症，实现同质化诊疗。分娩前综合评估患者，产时全面监测母胎，提前完成知情同意书签署，多学科提前通报，要早期识别子宫破裂，一旦破裂要有紧急处置的措施，产后仍需严密观察。

郭晓玲教授：胎儿侧脑室扩张的诊断与产前咨询

佛山市妇幼保健院郭晓玲教授以“胎儿侧脑室扩张的诊断与产前咨询“为题目为大家做了精彩的报告。侧脑室扩张的常见的中枢神经系统异常，常见于正常变异、染色体异常、原发性脑异常、先天性感染和脑血管意外或颅内出血。侧脑室正常平均直径约为6~8mm，而小于10mm都可认为是正常的。从14周起，侧脑室宽度大于10mm定义为异常，根据扩张程度分为轻度（10-12mm）、中度（12-15mm）、重度(＞15mm)。常见原因是脑发育不良、脑脊液循环受阻和脑脊液产生过多。侧脑室扩张合并其他异常如染色体核型与基因异常、宫内感染、在宫内的进展情况等将影响预后。、在宫内的进展情况等明显影响预后，常规告知、建议行介入性产前诊断。对于轻度、单侧、非对称性的侧脑室增宽注重妊娠期动态监测复查。侧脑室增宽临床咨询关注点包括扩张的原因、胎儿是否合并其他异常、对胎儿的影响等，应根据侧脑室扩张的严重程度判断预后，出生后应关注神经系统发育情况。最后郭教授强调，对于有侧脑室增宽的胎儿常规进行介入性产前诊断、感染的血清学检测、MRI扫描，尤其要重视女性胎儿的轻度侧脑室增宽。

王子莲教授：双胎妊娠宫缩抑制药物的选择

中山大学附属第一医院王子莲教授就“双胎妊娠宫缩抑制药物的选择“进行了精彩的演讲。王教授以最新早产诊治指南为引，介绍了先兆早产和早产临产的定义及治疗，指出使用宫缩抑制剂目的是防止即刻早产，完成促胎肺成熟，争取时间转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩。宫缩抑制剂的一线用药时钙离子通道阻滞剂、β2肾上腺能受体激动剂，前列腺素合成酶抑制剂。硝苯地平是常用钙离子通道阻滞剂，推荐起始剂量20mg，随后每次10~20mg，每天3~4次，用药过程中由于体质差异，应注意监测血压，防止仰卧位低血压。吲哚美辛是非甾体类药物，能明显降低48h与7d内发生的早产，也能降低妊娠37周内的早产。起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，维持48h。但32周后使用引起动脉导管提前关闭，减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，从而限制了使用。利托君抑制抑制宫缩效果较好，但对孕妇心血管及血糖有一定影响，使用过程中应密切观察心率和主诉，当心率超过120bpm，或诉心前区疼痛则停止使用。阿托西班副作用较小，但价格昂贵，起始剂量为6.75mg，iv 1min，继之18mg/h，维持3h，接着6mg/h，维持45h。随后，王教授指出，宫缩抑制剂预防早产效果是不确切的，主要是为促胎肺成熟争取时间。硫酸镁不作为宫缩抑制剂使用，推荐在32周前有早产风险者使用，对胎儿有脑保护作用，时间不超过48h。最后王教授总结，双胎早产风险高，使用宫缩抑制剂的风险增加，应遵循个体化选择。

王志坚教授：产后出血的预防关键点

南方医科大学南方医院王志坚教授就产后出血的预防关键点进行了精彩的汇报。王教授开场即强调产后出血的防与治同等重要，预防产后出血的预防关键是早评估、早预警、早用药、勤观察；救治关键是早预警、早诊断、早处理、当断则断。出血量和生命体征异常时产后出血预警诊断治疗的依据，出血量时早预警最直接的证据。出血速度时反应病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度＞150ml/min；3h内出血超过总血容量的50%；24h内出血超过全身总血容量。王教授尤其指出，缓慢、持续的少量出血和血肿易被忽视，出血量绝对值对不同体质量者临床意义不同，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比。生命体征变化时，出血量/总血容量=20%，如4000ml血容量的患者出血量达4000×20%=800ml。积极管理第三产程和第四产程，有助于预防和早期发现PPH，具有PPH高危因素的产妇产后1-2h持续监测生命体征、子宫张力和失血量。子宫收缩乏力性产后出血应尽早按摩子宫、使用促宫缩药物，检查胎盘胎膜是否完整，清除子宫内血凝块，排空膀胱。疤痕子宫是产后出血的绝对高危因素，重视疤痕子宫是预防产后出血的关键。

杨慧霞教授：糖尿病孕前及早诊断及管理期

北京大学第一医院杨慧霞教授首先以大样本研究数据阐述了我国糖尿病现状，患病人群多，治疗率、血糖达标率较低，孕前DM诊断率极低，导致高血糖不能良好控制。妊娠合前糖尿病的治疗与管理需贯穿孕前、孕期与产后，做到孕前积极控制血糖达标后计划妊娠、孕期持续控制维持血糖正常。研究表明，DM孕妇母儿不良结局增加，孕前孕早期随血糖水平升高，胎儿畸形发生风险呈递增趋势。因此孕前糖尿病应接受严格管理，孕前咨询计划妊娠，孕前控制HbA1c＜6.5%，孕期控制在6%以下；筛查有无糖尿病微血管病变，停止使用ACEI类药物，肥胖DM患者注意筛查有无阻塞性睡眠障碍。孕期糖尿病综合治疗方案是饮食运动控制基础上不达标加用胰岛素控制血糖。饮食运动控制的目标是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症。杨教授最后还强调，面对日益增加的超重肥胖者，应在怀孕早期进行合理饮食指导，监测血糖、血脂，通过运动干预增加胰岛素敏感性，控制体重增长，如进行蹬车运动等干预，以减少GDM的发生。

MDT病例讨论会

会议最后，由刘海智、沈媛、罗惠娟、张红 、闫瑞玲等人主持进行了MDT病例讨论会。

暨南大学附属第一医院产科刘海智教授汇报病例:

患者蔡女士，32岁 , 体型肥胖，BMI 39.5kg/m2。G1P0，2008年因社会因素人流一次。因“未避孕未孕4年，月经不规律3年”于我院初诊。2011年外院诊断PCOS，予口服达英-35及克罗米芬治疗未孕。2014年外院输卵管造影“一侧输卵管不通，一侧输卵管通而不畅”，男方精液检查正常。

我院初诊后，诊断为：

1.继发性不孕症 2.多囊卵巢综合征 3.糖尿病（II型） 4.肥胖症 5.输卵管阻塞

妇科给予宫腹腔镜联合探查，术中见双侧输卵管通畅。术后指导调整生活方式，予二甲双胍治疗并监测排卵指导同房，1 年后成功受孕。

孕8周时出现了阴道流血症状,检查考虑妊娠合并卵巢过度刺激。停止服用二甲双胍，改用胰岛素控制血糖，同时口服药物保胎治疗。孕10周患者出现左侧腹股沟及下肢疼痛，测双侧腿围不一致，结合双下肢超声结果考虑下肢静脉血栓，建议终止妊娠和放置下肢静脉过滤器。患者及家属拒绝，要求继续妊娠，遂转至产科继续治疗。

产科完善检查，D-二聚体＞16000ng/ml，纤维蛋白降解产物69.64ug/ml，纤维蛋白原4.43g/l，排除了免疫相关问题，予速碧林和阿司匹林治疗，定期监测D二聚体，继续妊娠。孕17周，患者再次出现左下肢疼痛，超声不排除新血栓形成，请血管介入科、血液科、内科等会诊，告知继续妊娠风险，建议终止妊娠，患者知情后，仍要求继续妊娠，拒绝放置过滤器。

孕21周，彩超提示胎儿大小正常，双侧子宫动脉阻力增高伴切迹，脐动脉阻力增高，予精氨酸，丹参颗粒治疗。

孕27周彩超提示胎儿小于孕周，脐动脉出现断流，即予促胎肺成熟，密切监测胎儿宫内状况。孕30+2周，胎心监测提示胎心基线变异消失，行急诊剖宫产，新生儿Apgar评分4-7-9，脐动脉血气PH：7.18，转新生儿科。患者术后继续抗凝治疗。新生儿预后良好。

以下各科教授根据患者病情进行了专业、严谨的讨论：

暨南大学附属第一医院妇科沈媛教授：患者一线促排卵助孕失败，我们采取宫腹腔镜探查评估输卵管及宫腔情况。生殖门诊辅助蔡女士成功受孕。患者PCOS伴有肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖脂代谢紊乱等代谢异常，导致妊娠期自然流产、子痫前期、胎儿生长受限、早产等风险增加。因此，PCOS患者应在孕前控制的肥胖和代谢异常，BMI的降低可有效恢复排卵及规律月经周期，良好的运动饮食习惯可提高治疗反应，使妊娠率提高。控制BMI和代谢异常可明显改善妊娠结局。

暨南大学附属第一医院血管外科张红主任：该患者合并肥胖、深静脉血栓病史，是抗凝治疗的适应症。药物首选低分子肝素，可降低血液黏稠度，改善微循环。联合阿司匹林能疏通微循环，改善胎儿能量供应，在治疗深静脉血栓的同时改善妊娠结局。低分子肝素剂量取决于患者体重，用药期间需监测血小板计数、APTT。孕期深静脉血栓最常见于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90%。处理原则包括初始抗凝治疗和长期维持治疗。

暨南大学附属第一医院产科罗惠娟教授：妊娠合并糖尿病的治疗与管理需贯穿孕前、孕期与产后，做到孕前积极控制血糖、孕期持续控制维持血糖正常。DM孕妇母儿不良结局增加，孕前、孕早期随血糖水平升高，胎儿畸形发生风险增高。血糖调控的综合方法是饮食运动控制基础上不达标加用胰岛素控制血糖，控制的目标是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症，使HbA1c控制在6%以内。

FGR显著增加胎死宫内、新生儿发病和死亡的风险，同时容易发生儿童期认知迟缓和成年期相关疾病（如肥胖，2 型糖尿病，冠状动脉疾病），孕期需及时发现，早期干预。脐动脉舒张末期血流消失或反向是决定分娩时机的重要指标。FGR者预计在妊娠34周之前分娩，建议行糖皮质激素治疗；妊娠32周之前分娩，应使用硫酸镁用于胎儿和新生儿神经保护。

暨南大学附属第一医院胎儿医学科闫瑞玲教授：对于胎儿宫内状况重要评估手段之一是超声多普勒，常用指标包括子宫动脉阻力和脐动脉血流。中孕期子宫动脉阻力增高及脐动脉阻力增高甚至舒张期血流断流/消失预示者FGR、子痫前期、胎盘早剥、医源性早产等的发生。严密的超声多普勒检查可早期发现母胎病理性妊娠，及时干预，改善母婴结局。

最后刘海智教授对本次精彩的多学科会诊讨论意见作了精准而简练的总结，指出妊娠合并PCOS+DVT+DM属于严重高危，需多学科综合管理；提前预警、早期干预血栓，首选低分子肝素；DM合并妊娠应饮食+运动+胰岛素、个体化控制血糖，避免低血糖以及酮症酸中毒。高危胎儿要全方位监护：胎动、胎心监护，多普勒血流监护（监护频率依据具体情况，彩色多普勒监测脐血流、大脑中动脉、静脉导管的监测对胎儿宫内缺氧意义重大）。终止妊娠时机依母胎风险受益情况而定。

主持人风采

精彩花絮

文：暨南大学附属第一医院曾文娟

图：晓岚

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