专家访谈 | 张世林教授：胎儿先天性肾积水的诊治及最新进展

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胎儿肾盂集合系统因为各种原因引起扩张，当肾盂前后径值28周前≥4mm或28周后≥7mm时都称为胎儿肾积水。胎儿肾积水的发生率高达1%，其中0.2%可能是病理性的, 是胎儿泌尿生殖系统异常中最常见发育异常之一。由于胎儿期不同程度肾积水的转归截然不同：轻者可以动态观察, 重者因为存在真正的梗阻因素，随着胎儿生长发育会诱导肾功能进行性降低，甚至危及生命。那么如何对胎儿先天性肾积水如何进行诊断分级？如何做到胎儿先天性肾积水的早期诊断？如何实现胎儿先天性肾积水的精准管理？该领域的最新进展与突破又有哪些？在前不久召开的2019年国际胎儿医学进展研讨会上，中国妇产科网记者有幸采访到国际胎儿医学外科专家、佛山市妇幼保健院张世林教授对这些临床医生关心的问题进行个人经验分享与交流。

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胎儿先天性肾积水如何进行诊断分级？

张教授介绍到目前我国临床实践中，胎儿先天性肾积水的管理策略，存在诸多的差异，对于胎儿先天性肾积水的诊断分级主要由胎龄和B超测得的胎儿或产后新生儿肾盂前后径的大小共同决定，将其按风险由低到高分为低风险及高风险。张教授进一步结合临床实际详细介绍了超声诊断分级。张教授谈到低风险先天性肾积水的诊断分级主要为：1）胎龄介于16周和27周之间，肾盂前后径＜4mm，或 2）胎龄＞28周，肾盂前后径＜7mm，或 3）产后新生儿肾盂前后径≤10mm者。而高风险先天性肾积水的诊断分级主要为：1）胎龄介于16周和27周之间，肾盂前后径＞7mm，或 2）胎龄28周，肾盂前后径＞10mm，同时伴有肾实质改变，肾盂周围扩张，甚至出现了输尿管或者膀胱发育异常，异常羊水减少等；而产后新生儿肾积水的风险程度则分为3级：即一、二、三级。其中三级属于高风险等级的先天性肾积水，其诊断主要为：肾盂前后径≥15mm者，出现周围型肾盏扩张，肾实质形态有明显改变，甚至出现了输尿管或者膀胱发育异常等情况。这样分类的目的是便于后期的随诊策略的制定。

如何做到胎儿先天性肾积水的早期诊断？

张教授指出目前现有的技术在胎儿先天性肾积水的早期诊断以及梗阻性和非梗阻性肾积水的鉴别上还存在一定的难度。张教授结合自身在临床上观察到的现象，对胎儿先天性肾积水的早期诊断分享了个人经验。张教授谈到B超检查提示肾盂扩张并不代表存在肾积水或梗阻，且60%左右的先天性肾积水在产后可以逐渐恢复，需要干预的患儿属于少数。张教授重点强调了孕期宫内胎儿羊水量变化对于胎儿先天性肾积水早期诊断以及在胎儿肺部发育情况监测中的重要意义。张教授谈到对于羊水量呈进行性减少的孕妇，应高度考虑存在梗阻性肾积水的可能，因为在发生胎儿泌尿系梗阻导致胎儿尿量不足时，可能会导致羊水量减少。而羊水量减少进一步可能导致胎儿肺发育不良，进一步对胎儿的生存发育造成一些功能上的损坏。张教授谈到对于胎儿来讲，30周胎龄是一个发育的转折点。如果在孕30周以前发现肾积水并羊水减少，可能并发肺发育不良的风险愈高，其进一步导致的多脏器功能损害是非常严重甚至不可逆。对于孕30周以后才出现的羊水减少或者超声诊断明确的肾积水胎儿，其肺脏发育相对成熟，对其他器官的功能和发育的影响相对也较小。所以在胎儿先天性肾积水的诊断过程中要重视胎儿的实际胎龄以及羊水量的改变，这与疾病的转归和预后密切关联。

如何实现胎儿先天性肾积水的精准管理？

张教授谈到胎儿及新生儿先天性肾积水的具体管理措施应根据患儿的风险风级而定。张教授指出对于诊断为低分级的患儿，进行常规的B超检查即可；对于诊断分级为中度的患儿，应增加B超检查的频率，然后根据随诊检查结果再决定是否需要再行胎儿泌尿系统造影检查，以及是否需要使用抗生素；对于高风险分级的患儿，建议每个月进行至少一次B检查，并进行造影检查，必要时使用抗生素预防感染，同时也需要进行核素扫描等监测肾功能的项目进一步明确胎儿的肾功能状况，根据检查结果再决定是否继续进行保守治疗或者外科干预。对于存在手术指征的患儿，在术前要进行充分的评估手术利弊及胎儿的长远获益。

胎儿先天性肾积水的最新进展和突破有哪些？

张教授介绍到目前胎儿先天性肾积水的最新进展和突破主要为病因和早期干预两大方面。张教授提到病因学方面的新进展主要是观察到了胎儿肾积水与其他一些疾病诸如胎儿肺部发育不良的共性特点，主要表现为羊水减少。所以对于羊水减少到孕妇，要考虑到存在胎儿肾积水和肺发育不良的可能性，这也是平时临床医生较少关注到的。对于双肾积水梗阻导致的羊水减少，可进一步导致胎儿肺部发育不良，甚至导致新生儿死亡。另外一方面，张教授也指出肾盂扩张不一定是梗阻引起，也不一定会造成损害，因此并非所有肾积水的胎儿都应进行早期干预。张教授指出过去的观点认为对于严重的肾积水并者羊水量减少者，可能会主张在宫内进行一些早期干预措施，但是近年诸多研究结果发现，早期干预可能对患儿不一定有效，而且可能带来不好的效果，所以最新结果不推荐对肾积水患儿进行“英雄式”的早期干预。

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