病例问答 | NO.179 垂体瘤术后发生的闭经该如何进行HRT？

本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“垂体瘤术后发生的闭经该如何进行HRT？”。

问

患者21岁，身高155cm，体重55kg，十三岁时曾行垂体瘤手术，术后一直未来月经，查性激素提示低促性腺激素性闭经，前几年身高发育不理想，体弱多病，近几年体弱多病亦改善。现每天口服强的松2.5片，优甲乐2.5片。辅助检查如下，性激素六项FSH 0.28U/L;LH 0.07 U/L; E₂：12pg/ml；P 0.02ug/L; PRL 0.07ug/L；T：＜10ng/dL。妇科B超：子宫3.9*0.9*2.5cm大小，内膜3mm，右卵巢2.0*1.9.0.9cm大小，左卵巢2.2*1.8.1.0cm大小，余未见明显异常。考虑始基子宫。血糖、电解质未见明显异常。患者该如何治疗？

答

从病史中可知患者垂体瘤术后发生了垂体功能低下：甲减、肾上腺功能低下、低促性腺激素性闭经。目前内分泌科已经给予优甲乐、泼尼松治疗。患者为低促性腺激素性闭经，既缺雌激素，又缺孕激素，“缺什么，补什么”，故需要补充雌孕激素即HRT。那如何进行HRT呢？由于病情不祥，需要分两种情况来分析。

 一、如果患者在垂体瘤术前第二性征还没有发育，性腺轴还没有启动，该如何补充雌孕激素呢？我们要模拟正常青春期发育生理过程来补充雌孕激素。青春期少女首先乳房发育，同时往往伴有生长突增，当乳房发育2～3年后，月经来潮，也就是说乳房在低的雌激素作用下就会逐渐发育。另外小剂量的雌激素可以促进长骨快速生长，但是大剂量雌激素可以使骨骺过早闭合。所以当月经初潮后，此时雌激素分泌比较多，骨骺快速闭合，在初潮1年后，身高增长就有限了。

 所以我们要模拟生理激素分泌情况来补充雌孕激素，可先给予小剂量雌激素补充（补佳乐0.25～0.5mg），使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大，同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长（而大剂量雌激素反而可以使骨骺过早闭合，影响最终身高），半年复查，逐渐增加雌激素剂量。

大约使用2～4年后，当子宫内膜厚度大于0.5cm，或者出现了不规则出血时，此时再加用孕激素。以后患者可使用雌孕激素周期序贯治疗或雌孕激素连续序贯治疗，也可以使用克龄蒙和芬吗通等复方制剂。

二、如果患者在垂体瘤术前即已经月经初潮，这表明患者生殖器官已经发育成熟。术后由于长期缺乏雌激素，故子宫萎缩，内膜变薄，此时补充雌孕激素就可以直接使用芬吗通、克龄蒙这些复方制剂，不必从小剂量雌激素开始补充。

不管是哪种情况，均最少要补充到正常绝经年龄50岁左右，后续参照正常年龄绝经女性对待。另外因患者在骨量积累时期就缺乏了雌激素，非常容易患骨量低下、骨质疏松，故还要补充钙和维生素D，把骨质疏松的风险降到最低。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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