病例问答 | NO.181 雌激素持续高，如何处理？

病例问答

本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“雌激素持续高，如何处理？”。

提问

患者45岁，平时月经规律，上环6年，体重指数正常。近半年出现月经稀发，20天前因停经50天就诊。查超声：子宫内膜厚0.9cm，回声不匀，宫内可见节育器回声，位置正常；左侧卵巢内可见30×29mm无回声，边界清，形态规则，内未见血流信号。查性激素： PRL：185mIU/ml，FSH：3.08mIU/ml，LH：4.9mIU/ml，T：1.57nmol/L，P：0.429ng/ml,，E₂：481.5pg/ml。当时考虑为围排卵期，故给予活血化瘀中药，期待14天以后能自行来月经。然而20天后患者再次就诊，仍无月经来潮。复查超声：内膜12mm，内膜呈团块状，左附件区可见36×29mm囊性回声，未见血流信号。肿瘤标记物正常，性激素检查：HCG阴性，E₂：461.7pg/ml，P：0.05ng/ml。疑问：为何相差20天会一直出现雌激素的高值？是分泌雌激素的肿瘤么？接下来怎么处理?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

（一）排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常、排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH 正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素序贯试验阴性，对于继发闭经患者来说，则考虑为子宫性闭经；而I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现均为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，如复方制剂：克龄蒙、芬吗通；而II型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍是不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

（二）继发停经或闭经的诊断流程

首先排除妊娠后进行试验。包括：孕激素试验和雌孕激素试验。

1、孕激素试验：由于口服孕激素有肝首过效应，生物利用度低，而肌注的黄体酮注射液没有肝首过效应，为确保效果，建议采用黄体酮注射液20～40mg，肌肉注射，3～5天。如果孕激素试验阳性，表明患者不缺雌激素，缺的只是孕激素。如果孕激素试验阳性，则不再进行雌孕激素试验；如果阴性，进行雌孕激素试验。

2、孕激素试验（－）：需要进行雌、孕激素序贯试验。

（1）孕激素试验（－）、雌、孕激素序贯试验（－）：对于继发性闭经的患者考虑为子宫性闭经。如无出血，必要时重复一次。

（2）孕激素试验（－）、雌、孕激素序贯试验（＋）：表明生殖道、子宫正常，发生了低雌激素性闭经包括I型和III型排卵障碍性疾病。

随后再结合基础性激素测定来判断患者为几型排卵障碍。

（三）分析病例

1、患者发生停经，对于停经或闭经的患者在排除妊娠后，首先给予孕激素试验。由于医生分析化验单考虑为围排卵期，暂观察，20天后仍无月经来潮，再次查性激素，雌激素仍然很高，仍没有排卵。

2、正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。

卵泡逐渐长大，在此过程中多发生以下3个结局：①卵泡长大到18～20mm以上，排卵产生孕激素，如未怀孕，则月经来潮；②卵泡长大，黄素化，但未破裂，即发生了LUFS（有孕激素产生）；③卵泡长大，但不破裂，也未黄素化，形成滤泡囊肿，此时只分泌雌激素，不分泌孕激素。

3、此患者观察20天再次复查仍然无排卵，雌激素仍然很高，可能发生了滤泡囊肿，但也不能完全排除分泌雌激素的肿瘤。

4、目前处理：肌注黄体酮注射液20mg，共5天，停药，待撤退性出血后复查性激素。如果为分泌雌激素的肿瘤，任何时候雌激素值均高；如为滤泡囊肿，则可观察1～3个月,往往会缩小甚至消失，雌激素也会明显降低。另外患者超声提示：内膜12mm，内膜呈团块状，故待撤退性出血干净后做阴道彩超了解子宫内膜厚度，及是否均匀，形态是否规则，必要时行宫腔镜检查。

5、如果患者已经排除了分泌雌激素的肿瘤，考虑为卵巢储备功能降低导致的排卵障碍，则需要以后每月后半周期补充微粒化黄体酮或地屈孕酮来治疗。当患者停用孕激素观察14天仍未来月经（排除妊娠）或出现明显更年期症状，做相关检查排除MHT禁忌证，患者有主观意愿使用绝经激素治疗，则可以给予MHT。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

责任编辑：扶摇直上

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