THE LANCET | COVID-19的警醒：特殊时期对于癌症患者应该如何管理？
据美国约翰斯·霍普金斯大学实时数据显示，截至北京时间6月14日17时左右，全球新冠肺炎确诊病例超779万例，达7,796,517例，累计死亡达427,9163例。国际疫情尚无缓解态势，原本逐渐明朗的国内疫情，又被最新的消息打破，6月13日0时至24时，北京市新增新冠肺炎确诊病例36例，阳性检测者1例，西城区金融街街道、西城区月坛街道、丰台区太平桥街道、丰台区新村街丰台区西罗园街道和花乡地区、房山区长阳镇疫情风险等级已升级为中风险或高风险地区。这一消息，让我们的心又都紧绷了起来。
在疫情期间，我们需要做好长期战疫的心理准备。而肿瘤患者作为一类特殊人群，疫情期间需要更多的关注。这次的疫情也让人警醒，在这种极端条件下，怎么做，才能尽可能保护肿瘤患者的生命安全，值得我们深思。
今年五月，华中科技大学血液研究所和癌症中心的专家在著名期刊中发表了一篇文章，从肿瘤学者的角度出发，讲述了在武汉“至暗时刻”，他们对于癌症患者特殊时期管理的经验。虽然近期疫情较为缓和，但这场灾难为我们带来的警醒，仍亟需重视。
下面，就让我们跟随他们的脚步，回顾在这场灾难中，我们得到了哪些警醒。
武汉协和医院是这场疫情的重灾区，包括肿瘤中心在内的其他三个中心都开放收治新冠患者。从1月到3月，我们诊治了超过5200名入院的新冠患者并处理超过20000名门诊发热患者。此外，我们还通过网络平台诊治超过8w名在方舱医院里的患者，让武汉协和医院成为武汉地区收治新冠肺炎患者最多的医院。作为肿瘤中心，我们也参加了这场疫情阻击战。从1月15号到2月15号，肿瘤中心共收治1186名患者，其中包括165名血液恶性肿瘤患者。与其他患者不同，肿瘤患者免疫系统低下，他们严重依赖于医疗资源，这使他们极易受到流行病的影响，而不堪重负的医疗资源意味着他们的生命危在旦夕。因此，我们面临着如何进行日常救治肿瘤患者的同时还要保护他们避免感染这一巨大挑战。
在2020年1月20日，国家卫生委员会新型冠状病毒疫情调查组组长钟南山院士（广东广州医科大学）指出，SARS-CoV-2具有人传人的风险。从那时起，我们的癌症中心开始通过核酸和抗体检测并结合CT扫描结果，对医院感染SARS-CoV-2的患者和医护人员进行筛查。24位癌症患者（感染率为2%），766名护工中有13人感染（感染率为1.7%）。这个感染率分别是普通武汉人民的5倍和4.3倍。我们开始意识到问题的严重性，为了阻止交叉感染，我们立即在科室里设置了隔离区。在48小时内，隔离区内设置了850张床位，这相对于医院其他科室我们的防护能力有所提高。由于库存不足和医疗用品的迅速消耗，我们的医疗资源严重枯竭，一度，防护用品只能满足2天的需要。此外，随着越来越多的医务人员被诊断为COVID-19并被隔离，医院可提供给患者的医疗资源明显减少，我们只能尽可能让轻度和恢复期患者出院，让他们接受远程医疗和远程护理。从1月23日开始，武汉封锁后最开始的15天是我们经历的最艰难的时期，期间7名血癌患者和2名实体瘤患者死于COVID-19。2月15日，武汉协和医院成为国家指定的新冠肺炎收治医院之后，大量的医疗物资开始抵达，来自中国各地的医疗队也加入了我们的行列。从那以后，死亡或医院感染的病例消失。回首过去，我们积累了很多经验和教训。因此，我们加强了预防措施，包括对患者、护理人员和医务人员进行早期检测（使用核酸检测、抗体检测和CT扫描）；在没有探视的情况下将确诊患者隔离在一个房间；患者和护理人员戴上外科口罩、强制洗手以及单独处置患者的废弃物。
正如在SARS和中东呼吸系统综合征疫情期间，医院工作人员在医院内有极高的风险感染COVID-19。医务人员应充分了解其状况，以便及早发现、迅速隔离和迅速治疗。医务人员应采取适当措施，有效地保护自己不受感染。当我们的一些医务人员受到感染被隔离时，我们面临着医务人员严重短缺的重大打击。为确保肿瘤科正常运转，医院有关部门将50名非在编医生、护士从其他科室调至肿瘤科。值得一提的是，增援医疗队的医务人员由重症感染专家和呼吸道疾病管理专家组成，在武汉协和医院肿瘤中心危重患者管理中发挥了重要作用。
为了治疗越来越多感染COVID-19的疑似患者，我们安排确诊病例尽早入院，未确诊病例转往其他医院。2月1日，我们还建立了免费的网上发热门诊，高峰时每天接待高达12000人次，其中包括许多癌症患者的就诊。对于线下服务，我们在医院开设了一个单独的区域作为发热门诊，对其进行了扩展，并在观察区域放置了46张床。由于癌症患者身体虚弱，往往免疫系统受损，入院前必须仔细评估。稳定的患者（即那些在治疗后没有肿瘤负担恶化或严重并发症的患者）一般不应住院；安排择期手术的患者应尽可能在疫情后入院。慢性肿瘤患者可以通过互联网或电话咨询医生，并将药品邮寄给患者。常规筛查和核酸检测可以推迟到疫情结束。我们为需要紧急护理或病情严重的患者开设了24小时急诊科，并为孕妇和癌症患者开辟了绿色通道。除这些措施外，在床位不足的情况下，疑似或轻度症状性疾病的患者可以转诊到方仓医院，但应密切关注。如果病情恶化，可以送到指定医院。例如，2月15日后收治的9名患者，从方仓医院转院到我院，取得了很好的治疗效果。
癌症患者是一个特殊的患者群体，其原发性疾病的治疗不能中断，但为了降低SARS-CoV-2感染的风险，术后化疗可以推迟。对于正在接受放疗的患者，同步化疗可以推迟一段时间，包括放疗前的准备（如肿瘤定位的预处理成像和治疗计划）。对于正在接受化疗的患者，特别是老年、虚弱的患者，应调整化疗方案，减少剂量，或两者兼有。本中心13例血癌病死率为6例（46.2%），20例实体瘤病死率为2例（10.0%）。血癌患者比实体瘤患者更易感染SARS-CoV-2（住院患者中，165例血癌患者中SARS-CoV-2感染率为10[6.1%]，1021例实体瘤患者中为14[1.4%]）。血癌患者较高的病死率可能与积极的化疗方案、粒细胞缺乏症和免疫力受损有关。考虑到感染和血液制品短缺的风险，这些患者应避免剧烈化疗或造血干细胞移植。在33例COVID-19癌症患者中，8例接受靶向治疗（激酶抑制剂和蛋白酶体抑制剂）和2例接受免疫检查点抑制剂治疗的患者比接受化疗的患者有更好的疗效。对于在家中或在网上诊所就诊的患者，无需化疗，包括口服或靶向治疗，对于不需要住院治疗的患者应尽可能给予药物支持。一名患者在干细胞移植后感染SARS-CoV-2，并试图自杀身亡。尽管他的血液病毒检测在最初呈阳性结果后转为阴性，但长期隔离和移植物抗宿主病引起的疼痛严重影响了患者心理。他们除了患有原发性疾病外，还经受其他的生理和心理问题，因此，心理干预对于COVID-19患者来说是极其重要。
值得一提的是，远程医疗在家庭护理中对癌症患者的诊断和治疗具有重要作用。我们的在线诊所服务包括视频咨询、文字图片咨询和药物递送等，这种方法大大减少了在医院聚集的人数。初诊癌症或正在接受抗肿瘤治疗的患者，应首选互联网或电话联系医生，避免直接去医院以免交叉感染。医生应综合评估患者的病情，给予最有效或最佳的治疗。应让患者及其家庭成员意识到，与医生合作并遵守治疗规定才是最优选择。
疫情期间，我们在网上接诊了8万多名患者，其中包括2688名癌症患者。通过比较网上就诊的患者数量，我们发现，在1月20日之前的2周，提供这些服务的24名肿瘤学家中，平均每人在网上接待了19名患者和97名门诊患者。相反，在1月20日之后的2周内，在线患者的数量上升到42人，而门诊患者的数量下降到36人。我们相信，在未来，远程医疗将成为肿瘤学家或其他临床医生在疫情期间的重要执业模式。
从2020年1月到3月，我们目睹了由于缺乏保护、床位不足和隔离不足而导致大量患者感染和死亡。我们应该从错误中吸取教训，保持警惕。一个完善的公共卫生系统对于在大规模流行病期间的持续护理至关重要。为防止疫情再次流行，我们应充分了解COVID-19，及早筛查，保护医务人员，为医院的日常服务和未来危机做好适当资源配置，并将我们的服务拓展到互联网平台。作为肿瘤学家，我们希望在COVID-19疫情期间，社会能对癌症患者给予更多关怀。
【参考文献】
HengMei,XiaorongDong,YadanWang,LiangTang,YuHu，Managing patients with cancer during the COVID-19 pandemic: frontline experience from Wuhan，《The Lancet Oncology》Volume 21, Issue 5, May 2020, Pages 634-636.
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