病例分析室 | NO.51 疑似恶性肿瘤的卵巢囊肿蒂扭转一例病案分析

分享人：周坚红 兰义兵

撰写人：陈沛琼 徐璐行 张弢

一、病例简介

患者，女，25岁，未婚，0-0-0-0，因“下腹痛11+小时”急诊入院。

现病史：11+小时前患者无诱因下突然出现下腹锐痛，较剧，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容，非喷射状，无阴道流血流液，无腹泻黑便，无肛门坠胀不适。患者遂至当地医院急诊，查血常规示“白细胞计数12.8*10^9，中性粒百分比89.2%”，腹部CT示“下腹部畸胎瘤，少许盆腔积液，上腹部未见明显异常”，诊断考虑“腹痛待查（卵巢囊肿蒂扭转？），急诊予“间苯三酚解痉、头孢类抗生素抗感染”治疗（具体不详），腹痛略缓解，半小时后腹痛加剧同前，建议急诊手术治疗。患者为进一步手术，来我院急诊就诊，查B超提示：子宫上方囊实性包块（右卵巢肿瘤？未成熟畸胎瘤？）。现患者仍有下腹痛，阵发性，呈绞痛，无放射痛，无阴道流血，无发热等不适，急诊拟“腹痛待查（卵巢囊肿蒂扭转？）”收住入院。

既往史：平素体健，无特殊病史，无手术史。患者自述胃炎病史1+月，间断性上腹部疼痛，至社区医院就诊，予胃药治疗后好转（具体不详）。

月经史：初潮14岁，平素月经规则，周期30天，经期7天，量中等，色红，无痛经，白带无殊。末次月经2020-03-27。

婚育史：未婚，0-0-0-0，否认性生活史。

一般查体：体温38℃，血压，脉搏平稳，腹壁略紧张，右下腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常。

妇科检查：肛腹诊：外阴未婚未产式，外阴无异常分泌物，子宫触诊不满意，右附件区可及一直径约10cm包块，质软，轻压痛，无反跳痛，边界不清，活动性差，左附件区无殊。

辅助检查：

2020-04-08外院腹部CT示：下腹部畸胎瘤，少许盆腔积液，上腹部未见明显异常。

2020-04-08本院经腹子宫附件超声检查示：隐约测得子宫大小4.5*3.1*4.0cm，宫腔显示不清，宫壁回声未见明显异常。右卵巢显示不清，子宫上方见10.6*8.8*11.7cm囊实性包块，囊性部分多房分隔，内液清，实性部分大小4.7*3.6*4.9cm，回声不均，内见点状血流。左卵巢正常大回声无殊。诊断结果：子宫上方囊实性包块（右卵巢肿瘤？未成熟畸胎瘤？）

初步诊断：腹痛待查（卵巢囊肿蒂扭转？），卵巢肿瘤？

诊疗计划：1.入院后立即监测患者生命体征，关注腹痛变化；2.予头孢呋辛钠1.5g静滴 bid抗炎治疗；3.积极完善相关检查，排除手术禁忌后，急诊拟行腹腔镜探查术。

二、诊治经过

手术过程：该患者2019-04-09因“腹痛待查（卵巢囊肿蒂扭转？），卵巢肿瘤？”在全麻下急诊行“腹腔镜检查”。术中见：盆腔内未见明显游离液体。右侧卵巢囊性增大约12*11*9cm，呈紫黑色，表面凹凸不平，呈多房性，部分已破溃坏死，右侧输卵管明显增粗，匍匐于右卵巢表面，伞端粘膜可见，与周围组织无明显粘连。以右侧卵巢悬韧带为轴，逆时针扭转5圈，将右卵巢及输卵管恢复正常解剖位置，右侧卵巢及输卵管持续呈紫黑色未见好转。子宫前位，常大，表面光滑，未见明显结节突起，与周围组织无粘连。左侧卵巢正常大，表面无殊，左侧输卵管质地柔软，走形自然，伞端粘膜可见。子宫直肠陷凹存在，盆底腹膜表面未见紫蓝色内异病灶。结合术中所见及患者术前意愿，拒绝剥除卵巢囊肿，要求行患侧附件切除术，遂予行腹腔镜右侧输卵管-卵巢切除术。

手术操作：提起右侧骨盆漏斗韧带，避开输尿管打开右盆侧壁腹膜，游离并暴露右侧卵巢悬韧带，高位钳夹电凝并切断右侧卵巢悬韧带。提起右侧输卵管，自右侧输卵管伞端电凝、切断输卵管及卵巢系膜至右宫角处，电凝并切断右侧卵巢固有韧带，完整切除右侧卵巢及右侧输卵管。创面电凝止血。予取物袋自反麦氏点切口取出标本。台下剖检：卵巢囊肿呈多房性，內液呈黑褐色，囊内见血凝块样组织及脂肪样组织,内壁未见明显乳头样突起。予送快速病冻，结果回报示：（右）卵巢良性囊肿伴出血。再次仔细探查盆腔无明显活动性出血，予林格氏液反复冲洗盆腹腔并吸尽。吸气，撤镜，2-0可吸收线缝合皮肤切口。

术后病理结果示：（右）卵巢单纯性囊肿伴广泛出血（右）输卵管组织。

出院诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转伴坏死

出院医嘱：1.注意休息，均衡饮食；2.禁性生活及盆浴1个月；3.若有明显腹痛、阴道流血多、发热等不适及时就诊；4.出院带药：无。

三、病例分析

知识点1

一、 卵巢囊肿蒂扭转的病因学和高危因素

卵巢囊肿蒂扭转是第五大常见的妇科急症，可发生在儿童，青少年和育龄期妇女（平均年龄26岁），其可能对卵巢功能和生育能力产生影响，卵巢扭转具有侧别倾向，右侧卵巢囊肿蒂扭转多于左侧。卵巢囊肿蒂扭转后首先出现静脉回流受阻，其次出现动脉血供受损，仍有8%～18%卵巢囊肿蒂扭转没有缺血改变。卵巢囊肿蒂扭转时常合并有良性的卵巢肿块或输卵管、卵巢旁肿物，25%是良性卵巢囊肿，25%良性畸胎瘤，恶性病变少有出现。不伴有病理组织学改变的卵巢囊肿蒂扭转多与解剖学异常有关，如：先天性卵巢韧带过长和骨盆韧带松弛。妊娠也是一项高危因素，早孕期、有促排卵病史的孕妇发生卵巢囊肿蒂扭转的风险最高（早孕期55%，中孕期34%，晚孕期11%）。

二、 临床表现及诊断

临床表现：卵巢囊肿蒂扭转常表现为急性单侧下腹痛，疼痛呈间歇性或持续性。回顾病史，60～70%患者持续数个月频繁，间断性腹痛，亦或伴有恶心呕吐等胃肠道症状。由于组织缺血坏死，约10%的患者伴有发热症状。体格检查 60%～90%的成人以及 20%～36% 的儿童可触及下腹部肿块。腹膜刺激征却罕有发生(3%～27%)。根据病史和体征，卵巢囊肿蒂扭转的鉴别诊断包括未扭转的盆腔囊肿或肿瘤、盆腔炎、异位妊娠、 阑尾炎、肠道憩室炎和尿石症。目前尚无确切的实验室指标可以确诊卵巢囊肿蒂扭转。研究表明，20%～56%的卵巢囊肿蒂扭转患者，外周血常规检查提示白细胞不断升高，但这一指标缺乏特异性。伴组织坏死者，C-反应蛋白(CRP)水平升高，但也是非特异性标志物。有研究提示卵巢囊肿蒂扭转时白细胞介素-6(IL-6)水平升高。

卵巢囊肿蒂扭转诊断需依据临床表现结合影像学检查。（1）超声检查：卵巢增大和多普勒血流减少或缺失。一般而言，缺血幅度与扭转严重程度一致。如果卵巢囊肿蒂扭转暂时自行复位或仅为部分扭转或动脉灌注未受波及时，则可能表现为正常血流信号。超声因敏感度高，应用方便，可考虑作为疑诊卵巢囊肿蒂扭转患者的首选影像学检查。（2）CT与MRI：由于CT和MRI都不能用于评估卵巢的血流灌注，而且费用较昂贵，故不宜作为可疑卵巢囊肿蒂扭转的首选辅助检查。尽管如此，MRI和CT可有助于排除其他导致下腹痛的病因。（3）手术：手术探查见卵巢及输卵管以骨盆漏斗韧带为轴扭转可确诊。

分析1

该患者25岁，为育龄期妇女，无性生活史，入院11+小时前突发下腹痛，呈持续性，伴有恶心呕吐。回顾病史，患者近1月来间断上消化道不适感。患者同时伴有发热症状，入院体温38℃。妇科检查提示右附件区可触及一10cm包块，轻压痛。实验室检查提示白细胞升高，CRP正常，外院CT提示下腹部肿块考虑畸胎瘤，本院急诊B超示右卵巢显示不清，子宫上方见巨大囊实性包块，内见点状血流。结合患者病史、症状体征及辅助检查首先考虑卵巢囊肿蒂扭转，但尚不能排除卵巢肿瘤可能。考虑到长时间扭转的卵巢，由于血液供应的减少甚或失去血供，进而有丧失功能的风险，故建议患者急诊行腹腔镜探查。

知识点2

卵巢囊肿蒂扭转的治疗

卵巢囊肿蒂扭转的治疗主要包括保守治疗和手术治疗，但考虑到及早手术对于卵巢囊肿蒂扭转患者生育力保护的重要性，建议立即行诊断性手术探查。1.保守治疗：多适用于症状不剧，考虑不全扭转或合并妊娠、辅助生殖卵巢过度刺激的患者。1）体位复位：膝胸位匐于床上，抬高臀部使扭转或嵌顿在盆腔里的卵巢松动，自动复位。2）手法复位：术者右手食指及中指自阴道后穹窿上推卵巢，左手在腹部配合，使卵巢恢复至正常解剖位置。复位后应严密观察，若症状无缓解，应尽早手术。保守治疗具有无创性，较手术恢复快，但效果不一定，若无效仍需手术治疗，且可能延误卵巢恢复血供时间。2.手术治疗：腹腔镜手术探查是首选的手术途径，腹腔镜手术创伤小，术后发热率低，住院时间较短等优势。但卵巢肿块>10cm或疑为恶性肿瘤者，或需考虑剖腹探查。手术方式选择：1）保留卵巢手术：扭转复位伴或不伴囊肿剥除术。研究认为即使术前B超提示血液供应异常，甚至术中卵巢外观呈现蓝紫色坏死样改变，都不是附件切除的依据，附件功能的保存性与缺血外观无关。当扭转致附件严重水肿，行囊肿切除可能导致卵巢组织损伤或出血，在这种情况下可先不行卵巢囊肿切除而选择囊肿切开引流，6-12周重新超声评估囊肿。若提示囊肿持续存在，为避免再次发生扭转，可择期行卵巢囊肿切除术。术后药物抑制排卵，以防生理性囊肿复发。对于先天性卵巢韧带过长，反复扭转或无明确扭转原因者，可考虑卵巢固定术。既往观点认为，卵巢复位后保守治疗或可增加血栓事件发生率，而卵巢切除术则去除了血栓栓塞的诱因。目前研究证实，卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢并不增加血栓事件发生率。2）附件切除术：针对绝经后或考虑合并附件恶性肿瘤的患者，首先考虑附件切除术。目前研究数据显示恶性病变少有出现，成人卵巢囊肿蒂扭转中，恶性肿瘤仅占3%，儿童病理占0～6%不等。个别文献报道绝经后卵巢囊肿蒂扭转患者发现恶性肿瘤概率可达22%。

分析2

结合患者症状、体格检查、辅助检查考虑卵巢囊肿蒂扭转，且肿块性质不明确，恶性不排除，故存在手术指征。术中需切除病灶送快速病理，并决定下一步治疗方案，手术方式可选择：1.先行囊肿剔除术：剔除囊肿，保留卵巢组织，但过程中组织水肿囊肿剔除困难，囊肿破裂，卵巢组织出血损伤可能，术后卵巢萎缩超声不可探及可能。且若合并恶性肿瘤，囊肿破裂则肿瘤分期升高，需进一步化疗可能。2.先行附件切除术，切除患侧输卵管及卵巢，今后生育力需依靠对侧附件功能，生育能力不可知。若快速冰冻病理检查提示为良性病变，则上述手术方式范围已足够。3.若为交界性或低度恶性肿瘤则可行保留生育功能的肿瘤分期手术。4.若为恶性肿瘤则需行卵巢肿瘤分期手术。5.若为转移性肿瘤则需请外科会诊。

该患者入院妇科超声提示未成熟畸胎瘤可能，为卵巢生殖细胞恶性肿瘤，告知辅助检查仅供参考，确诊需待术后常规病理结果，即使术中快速病理诊断为未成熟畸胎瘤，仍可行保留生育功能的卵巢肿瘤分期手术，且未成熟畸胎瘤对化疗较敏感，预后相对较好。患者及家属知情理解，拒绝先行囊肿剥除术，即使复位后卵巢血供恢复，仍强烈要求先行患侧附件切除术并送快速病理检查。术中见右侧卵巢囊性增大局部破溃坏死，扭转5圈，解除扭转后仍呈黑褐色，无好转，故术中予行右侧附件切除术。

分析3

针对一线值班医生，最困扰的正如本例患者卵巢囊肿蒂扭转合并恶性肿瘤可能，急诊手术做还是不做？尤其当夜班时间，手术人员配备不足，急诊手术可能会演变为一台卵巢肿瘤分期手术的情况下，对手术决策医生会是很大的考验。对于已经绝经的中老年女性患者，恶性肿瘤的风险明显高于保留卵巢的获益，行限期手术而不是急诊手术显然是明智的。有生育要求的年轻女性保留卵巢的要求显然较强烈，而卵巢功能对其日后生活质量存在很大的影响。因此，值班医生需充分沟通病情，谨慎而当机立断行急诊手术。

本例患者显然对恶性肿瘤存在较深的恐惧，坚决切除而不是保留扭转的卵巢，拒绝夜班急诊手术，次日白班术中我们恢复了卵巢解剖结构，高位切断了卵巢血管，切除附件。如果是恶性卵巢肿瘤扭转，手术解除扭转会增加血行转移（癌栓脱落）的风险么？目前并没有确切的相关研究解答这个问题，但卵巢肿瘤主要的转移方式为直接蔓延、腹腔种植和淋巴转移，血行转移少见。

总结

卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见的急腹症之一，通过对患者病史采集，体格检查，辅助检查可初步诊断。术前无法明确知晓卵巢是否坏死，一经诊断，应尽快性手术探查明确，争取保留卵巢的时间。卵巢囊肿蒂扭转多合并卵巢肿块或输卵管卵巢囊肿，故各年龄段妇女均应加强常规体检，争取早发现，早治疗。除非绝经后妇女，卵巢囊肿蒂扭转患者首先考虑保留患侧附件，但我们仍应根据患者年龄、生育要求、扭转时间、术中探查卵巢扭转具体情况、是否合并感染、肿瘤性质、且与患者家属充分沟通而定。术后同时要注重患者心理疏导，鼓励患者积极改善生活方式，进行生育指导，提高患者生活质量。

参考文献

1. Adnexal Torsion in Adolescents: ACOG Committee Opinion No. 783. J Obstet Gynaecol. 2019;134(2):e56-e63.

2. Kives, Sari, Gascon, Suzy, Dubuc, élise, et al. No. 341-Diagnosis and Management of Adnexal Torsion in Children, Adolescents, and Adults. J Obstet Gynaecol.2017;39(2):82-90.

3. 黄睿, 汪延斌. 卵巢肿瘤蒂扭转75例的发病特点及临床疗效分析[J]. 临床合理用药杂志, 2018 (19).

责任编辑：戎易发

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