病例分析室 | NO.53 经阴道自然腔道内镜手术中转传统腹腔镜手术1例及讨论

分享人：周坚红、阮菲

撰写人：华晓萍、张弢

一、病例简介

患者，女，36岁，未婚，0-0-1-0；因“发现盆腔包块3+年”入院。

现病史：患者平素月经规则，量中，色红，无痛经，末次月经2020-04-15。患者3年前至当地社区医院体检，查B超示“子宫肌瘤（直径约2cm）”，平素无异常阴道流血流液，无月经改变，无腹痛腹胀等不适，建议定期随访。患者未规律随访，期间无经量增多，无尿频便秘，无阴道异常流血不适。半年前患者曾至某医疗服务中心体检，查超声示“宫颈处见一边界尚清晰的偏低回声团，大小约64*45mm”，具体诊断不详，建议进一步专科诊治。患者遂至我院就诊，复查超声提示“子宫后壁见6.0*5.9*4.5cm低回声”，诊断“子宫肌瘤”，因日后影响生育可能，建议手术治疗。患者拒绝，至当地中医门诊就诊，予中药治疗3月，具体不详，服药期间无经量增多，无尿频便秘，无阴道异常流血不适。中药疗程结束后，患者来我院复诊，超声提示“子宫后壁见7.3*5.0*5.8cm低回声”，诊断“子宫肌瘤”，要求手术治疗。今患者无腹痛腹胀，无阴道流血，无畏寒发热，无胸闷气急等不适，为进一步手术，收住入院。

月经史：初潮年龄13岁，平素月经规则，周期30天，经期7天，量中，色红，无痛经，末次月经2020-04-15。

婚育史：未婚，有性生活史，现无男友； 0-0-1-0 ，2013年因“早孕”行人工流产术 1次。

一般查体：体温：37.2℃，脉搏:71次/分，呼吸：18次/分，血压：128/61mmHg。身高：168cm，体重：61Kg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

妇科检查：双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：光，未见异常赘生物，无举痛，子宫：前位，如孕2+月大小，质中，活动好，无压痛，附件：双侧附件区未及明显包块及压痛，其他：无殊。

辅助检查：入院查血常规、血生化、血凝、甲状腺功能、血肿瘤标志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、阴道分泌物、宫颈TCT、HPV、胸片及心电图等未见明显异常。

2020-04-23本院经阴道三维超声示：子宫前位，宫体大小基本正常，内膜厚0.6cm（双层），于子宫后峡部见7.0*5.0*5.8cm低回声，向外突起，见包膜血流。双卵巢正常大，回声无殊。诊断结果：子宫肌瘤。

初步诊断：子宫肌瘤。

诊疗计划：完善相关检查，排除手术禁忌后，择期行经阴道自然腔道内镜下子宫肌瘤剔除术。

二、诊治经过

手术过程：患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，打开阴道后穹窿进入腹腔，成功放置阴道切口保护器及一次性PORT，气腹成功后，腹腔镜下见：子宫峡部左后壁见一直径约7cm大小子宫肌瘤样结节突向左侧阔韧带后叶，表面不规则，未见明显蒂部，大部分瘤体紧贴阴道切口保护套内环及保护膜，左侧附件区无法暴露，右侧附件区见散在紫蓝色内异病灶，范围约0.5*0.3cm，遂行内异病灶电凝术。撤出一次性阴道单孔套管，反复探查肌瘤范围，可及肌瘤部分基底部最低位于左侧骶韧带旁，肌瘤最突出处位于子宫峡部水平并向左侧阔韧带后叶及左盆壁方向延伸，评估经阴道单孔腹腔镜下手术或辅助结合阴式手术行子宫肌瘤剔除，损伤输尿管及子宫动脉风险极大，止血困难，经权衡利弊后，建议改为经传统腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术中将上述情况充分告知被授权人，其表示知情理解，同意更改手术方式。遂经阴道关闭腹膜及后穹窿，常规阴道外阴消毒。改患者平卧位，常规消毒铺巾，切开脐轮上缘1cm，气腹针穿刺并成功气腹后，分别置入操作穿刺器。腹腔镜下见：盆腔内未见游离液体，子宫前位，正常大小，表面未见明显结节样突起，左侧阔韧带下方紧贴左侧宫颈处可见一大小约7.0*5.0*6.0cm肌瘤样结节，由两枚融合，与子宫体不相相连。双侧卵巢大小正常，外观无殊，与周围组织无粘连；双侧输卵管走形自然，质地柔软，伞端开放，黏膜完整。右侧输卵管靠近伞端系膜处有两枚系膜样囊肿，直径分别约0.5cm及1.0cm，壁薄，内液清。子宫直肠陷凹存在，左侧盆壁腹膜另见散在紫蓝色内异病灶。手术经过顺利，术中出血20ml。术后诊断“左侧子宫阔韧带良性肿瘤（子宫肌瘤），右侧输卵管系膜囊肿，盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型）

术后常规病理：2020-04-30本院常规病理示：（阔韧带）平滑肌瘤；（右侧输卵管系膜）苗勒囊肿。

出院诊断：左侧子宫阔韧带平滑肌瘤，右侧输卵管系膜苗勒囊肿，盆腔子宫内膜异位症I期（腹膜型）。

出院医嘱：1.注意休息，均衡饮食；2.禁性生活及盆浴1个月；3.若有明显腹痛、阴道流血多、发热等不适及时就诊，6个月门诊随访；4.出院带药：无。

三、病例分析

知识点1

子宫肌瘤的手术适应症：①因肌瘤导致月经过多，致继发贫血；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状；④因肌瘤造成不孕或反复流产；⑤疑有肉瘤变。此外，子宫肌瘤的诊治专家共识中认为，以下两种情况也为适应症：①子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；②绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。

分析1

根据患者临床表现，辅助检查及体格检查，同时结合患者年龄36岁，未婚未育，子宫肌瘤有以下处理方式：1.手术治疗：患者子宫肌瘤持续存在3+年，起初直径约2cm，呈增大趋势，现超声提示直径约7cm，性质不明，若不处理存在肌瘤进一步增大，引起月经改变继发贫血，或出现尿频尿急、便秘等盆腔压迫症状、肌瘤变性、扭转甚至恶变可能；患者尚未生育，日后有不孕或妊娠后肌瘤迅速增大，出现红色变性，扭转等引起早产、流产，妊娠晚期肌瘤导致抬头下降困难梗阻性难产等可能，故有手术指征，患者有手术意愿。手术方式首选子宫肌瘤剔除术，术中予剔除可见肌瘤样结节，但存在子宫肌瘤剔除不净，剔除术后子宫肌瘤复发可能，必要时需要再次手术治疗。患者现36岁，未婚未育，术后需避孕推迟妊娠，生育力下降可能，且高龄孕妇相关妊娠风险升高，妊娠后为瘢痕子宫，有子宫破裂风险；2.随访观察：患者子宫肌瘤虽持续存在，但无异常阴道流血流液，无月经改变，无大小便改变，无腹痛腹胀等不适，可短期内随访观察，但随访过程中有肌瘤持续增大，出现上述症状，必要时仍需手术治疗。以上情况充分告知患者及家属，表示知情理解，要求手术治疗，要求行子宫肌瘤剔除术。

知识点2

术前评估：主要为妇科检查及影像学检查。1）妇科检查：主要评估子宫的活动度及子宫肌瘤与子宫体的位置关系及瘤体的活动度。一般来说，若为浆膜下肌瘤则子宫表面可触及结节状肿物与子宫关系密切，带蒂肌瘤可有一定的活动度；若为阔韧带肌瘤，则肌瘤活动受限，子宫被挤向对侧。2）影像学检查：术前需借助影像学检查明确肌瘤性质、位置、大小及个数。主要包括超声及MRI两种检查方式，有时需CT检查。超声是子宫肌瘤的首选检查手段，其敏感性及特异性较高，但对于定位及计数还存在一定误差；MRI是超声检查的补充诊断，对于肌瘤的大小、位置及个数分辨率较高。但对于浆膜下肌瘤需与阔韧带肌瘤，两者无论从组织学成分还是发生部位都十分相似，常常在手术中才能分清其来源。故超声鉴别性差，MRI鉴别也较困难，但MRI可提供一定的参考价值，若肌瘤较小时，与子宫分界清晰则多考虑阔韧带肌瘤；若肌瘤较大时，肌瘤占据大部分盆腔与子宫分界不清，MRI就无法区分两者。

分析2

该患者术前行妇科检查提示子宫活动度好，肌瘤与子宫体关系密切，瘤体主要位于子宫后方，有一定活动度，查体上无法鉴别浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤；两次超声检查均提示子宫后壁浆膜下肌瘤，术前未行MRI检查，但超声对于肌瘤位置的提示上有一定误差，需选择MRI补充检查。但该患者肌瘤较大，结合术中所见，肌瘤虽与宫体不相连，但贴近宫体，MRI未必能鉴别上述两种肌瘤。但对于此类患者，术前仍建议行MRI检查，做好充分评估，对于选择手术途径可能有一定帮助。

知识点3

子宫肌瘤剔除的手术途径：1.传统腹腔镜手术；2.经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）；具体包括经脐单孔腹腔镜手术（embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery,E-NOTES）及经阴道自然腔道内镜手术（vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,V-NOTES）；3.开腹手术；4.阴式手术。

NOTES是近年来随着单孔腹腔镜技术的发展开始开展的新的术式，具有更好的微创和美容效果，切口选在阴道，不影响进食及排便，较其他的自然腔道创伤更小更具优势。1）经脐单孔腹腔镜手术（E-NOTES）：传统腹腔镜手术的发展和有益补充，美观性提升，术后切口疼痛发生率降低，但操作难度增大，术中出血多、盆腔粘连严重者因镜下手术困难，需中转开腹可能，术后有发生脐疝、粘连、切口感染、术后疼痛等可能。2)经阴道自然腔道内镜手术（V-NOTES）真正做到微创，可弥补阴式手术无法探查盆腹腔的缺陷，创伤小，恢复快，减少腹腔镜穿刺口出血及脏器损伤风险，疼痛评分低，肠道功能恢复更快，美容效果佳，出血少，但因其手术视野相对受限、手术操作范围狭小、手术难度更高、手术时间更长、存在一定的视觉盲角，对于盆腔严重粘连患者易损伤肠管，术中术后易发生上行性感染；术后存在阴道瘢痕挛缩、阴道黏连，影响性生活质量等风险；若盆腔粘连严重，操作困难，需传统腹腔镜监视或中转开腹可能。

选择V-NOTES手术途径需了解其禁忌症：1）无性生活者；2）有生育要求：主要是阴道粘连导致医源性不孕（相对禁忌）；3）严重的子宫内膜异位：多数道格拉斯窝封闭，增加临近脏器损伤；4）既往盆腔手术史：主要针对既往有盆腔炎性疾病或盆腔炎性疾病手术史；5）阴道炎：感染类型包括尿道感染、道格拉斯窝脓肿形成、入路切口感染、阴道假丝酵母菌病和细菌性阴道炎。术前需积极治疗阴道炎；5）子宫重度后屈：操作空间完全消失；6）阴道极度狭窄；7）可疑盆腔恶性肿瘤：无法进行最佳的手术分期，增加肿瘤细胞破裂和手术源性播散；8）子宫超过孕20周大小（相对禁忌）。

分析3

结合该患者有性生活史，多次超声提示子宫后方浆膜下肌瘤可能性大，妇科检查提示子宫肌瘤活动度可，既往无盆腔炎性疾病及无手术史，术前检查无阴道炎，对手术美观的强烈要求，故手术途径选择行经阴道自然腔道内镜手术。术前向其强调：若术中发现盆腔粘连严重、特殊部位肌瘤或该术式较难剔除的肌瘤，需更改手术途径可能。患者及家属对上述情况表示充分知情理解，要求行经阴道自然腔道内镜手术。

知识点4

经阴道自然腔道内镜下子宫肌瘤切除术是近年来随着单孔腹腔镜技术的发展开始开展的新的术式，要求术者有良好的传统腹腔镜操作基础，熟悉单孔腹腔镜的操作，还要求术者有较好的阴式手术的基础。2014年Lee等2014年首次报道了V-NOTES子宫肌瘤切除术，因其不能完全暴露子宫前壁，并对于5cｍ以上的肌壁间肌瘤操作困难，认为临床应用有限。2018年初Baekelandt J报道了８例V-NOTES子宫肌瘤切除术及视频，肌瘤类型为肌壁间、浆膜下以及带蒂肌瘤；同年Liu Ｊ报道了一例V-NOTES子宫肌瘤切除手术及视频，术中成功剔除子宫前壁6cm的肌瘤，结合经验认为，V-NOTES子宫肌瘤切除术可应用于肌壁间至浆膜下（III-VII型）的子宫肌瘤,直径不超过10cm，对于特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤及子宫峡部肌瘤不建议该术式。

分析4

术中更改术式原因：结合该患者，术者为有很好的传统腹腔镜操作及阴式手术基础，同时熟悉单孔腹腔镜操作，阴道入路不存在问题。结合术中所见，子宫肌瘤位于左侧阔韧带下方，由两枚融合，直径约7cm，未见明显蒂部，肌瘤位置恰好与子宫血管及输尿管毗邻。若按原计划方案实施手术，有以下风险及并发症：1.术中因阴道手术方向，剔除肌瘤困难，瘤腔缝合困难；2.阔韧带肌瘤位置特殊，损伤输尿管及子宫血管的可能性大，止血困难，尤其V-NOTES操作困难，手术安全性达不到有效保障；3.手术时间长，相应的麻醉时间长，对患者损伤较大，若该途径仍不能较好的完成手术，需改其他途径时再次延长手术时间；4.结合目前文献报道，阔韧带肌瘤尚不在V-NOTES剔除范围内。基于以上四点，术中探查清楚后立即术中谈话后改为传统腹腔镜手术。传统腹腔镜下手术很快结束手术，经过顺利，术中出血少，同时处理了V-NOTES无法暴露的左侧附件区内异病灶。 

总结

首先，术前需严格把握V-NOTES适应证和禁忌证，选择合适的患者很重要。术者需掌握盆腔解剖，熟悉各种能量器械的操作并正确使用，术中仔细辨认重要脏器解剖位置，避免损伤邻近器官。针对本例患者，在选择V-NOTES子宫肌瘤切除术前，需通过病史、妇科检查、超声及盆腔核磁共振检查充分评估患者是否合适行V-NOTES，如无性生活，特殊位置的肌瘤，盆腔严重粘连、阴道入路时容易损伤到肠管、膀胱等盆腔脏器，则不建议行该术式。其次，术前需充分知情告知选择V-NOTES手术的利弊，由于术前无法精准评估，术中更改术式可能；第三，术中若充分评估后无法行V-NOTES时需尽快更改术式，减少手术及麻醉时间，减少不必要的损伤。最后，在N-NOTES的探索道路上会遇到许多变数和障碍，我们需要在每一次成功及失败的案例中吸取经验教训，将V-NOTES开展得越来越好，为患者减少手术创伤，带来真正的无创！

参考文献

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5. Liu, J., et al., Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Myomectomy: A Novel Route for Uterine Myoma Removal. J Minim Invasive Gynecol, 2018. 25(6): p. 959-960.

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7. 郎景和, 子宫肌瘤的诊治中国专家共识. 中华妇产科杂志, 2017. 52(12): p. 793-800.

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9. 曹泽毅, 中华妇产科学2014: 人民卫生出版社.

10. 高继勇, 李好鹏, and 裴军, 浆膜下肌瘤和阔韧带肌瘤的MRI诊断价值. 中国妇幼保健, 2013. 28(12): p. 2000-2002.

11. Benhidjeb, T., et al., [The natural orifice surgery concept. Vision and rationale for a paradigm shift]. Chirurg, 2007. 78(6): p. 537-42.

责任编辑：戎易发

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