病例分析室 | NO.54 排卵障碍性异常子宫出血 病案讨论

病例撰写人：张静

审阅者：乔林

 一、病例简介 

患者，女，20岁，未婚，初诊日期：2020年5月20日

主诉：停经2月余

现病史：患者既往月经规律，周期28-30天，伴有经前乳房胀痛和阴道分泌物增多，现停经2月余至今，末次月经2020年3月16日。患者无头痛眼花、无腹痛腹胀、无潮热出汗等其它不适。近期未服用药物及其它特殊保健品，居家学习，无明显学业精神压力；运动减少，近期体重增加5kg，饮食、睡眠等其它生活方式无明显改变。

既往史：既往体健，无手术史、无疾病史、无过敏史、无输血史，常规预防接种。

个人史：无饮酒史、无吸烟史、无毒物及放射线接触史。

月经婚育史：初潮13岁，既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2020年3月16日，经量正常，无明显痛经；未婚，无性生活史。

家族史：父母体健，否认血栓、乳腺癌、肿瘤等疾病家族史和遗传病史，无兄弟姐妹。

体格检查：体温37.1℃，脉搏68次/分，血压 118/69 mmHg,身高168cm，体重90Kg，毛发浓密（眉毛、头发），其它部位无明显多毛，无痤疮；乳房发育V级，无溢乳；颈部、腋窝及双侧大腿根部黑棘皮征；外阴发育未见异常；全身未见紫纹。

辅助检查：2020.5.8当地县医院性激素全套检查结果示：雌二醇36.33pg/ml，孕酮0.38ng/ml，睾酮1.04ng/ml，黄体生成素15.18IU/L，卵泡刺激素5.23IU/L，泌乳素35.22ng/ml。

2020.5.20我院经腹妇科彩超结果示：子宫前后径2.9cm，内膜单层0.25cm，右卵巢3*1.8*1.7cm,一个切面6-7个卵泡，最大直径0.5cm，左卵巢3.5*1.8*1.9cm,一个切面7-8个卵泡，最大直径0.6cm。

2020.5.21我院游离睾酮指数16.7，硫酸脱氢表雄酮481µg/dL,雄烯二酮7.41ng/ml，上午8点和下午4点的血浆皮质醇分别为691.8nmol/L、575.6nmol/L,结果均明显升高。17α羟孕酮、泌乳素、甲状腺功能未见异常。

2020.5.21胰岛素释放检测结果为明显的胰岛素抵抗（空腹胰岛素32.83uIU/ml，HOMA-IR 7.59）、肝肾功能示丙氨酸氨基转移酶（60U/L）和尿酸（560umol/L）稍增高、血脂示高密度脂蛋白胆固醇降低（0.89mmol/L），肝胆胰脾彩超结果示脂肪肝。

2020年5月30日内科内分泌就诊，行地塞米松抑制试验结果示：皮质醇（8-10点）467nmol/L；次晨皮质醇（8-10点）12.6nmol/L；ACTH：50.11ng/L；17α羟孕酮：2.21ng/ml

诊断：月经稀发、高雄激素血症、胰岛素抵抗、肥胖、脂肪肝、高尿酸血症

二、处理

1) 调整饮食（能量摄入缺口以30%为宜）、加强运动（每周5次中等强度以上的体育锻炼，每次半小时以上，有氧结合无氧）、促进缓慢减重（减重目标为每月1.5-2kg）

2) 地屈孕酮定期撤血(月经出血第15天开始，10mg/次，一天2次，每月10天)，调节月经周期，保护子宫内膜

3) 基础体温监测排卵情况

4) 二甲双胍增加胰岛素敏感性，控制胰岛素抵抗（二甲双胍,500mg，一天三次，随餐服药）

5) 每月复查监测肝肾功能

6) 每3月复诊，随访评估减重情况、用药疗效和副作用

三、诊治心得

1) 初诊补充完善检查：患者20岁，初潮后长期月经规律，因新冠疫情期间居家学习，体重增加5kg后，停经2月余，转诊至我院就诊。患者于当地医院查性激素全套结果呈早卵泡期雌孕激素水平，但总睾酮、黄体生成素、泌乳素升高。我院初诊查体毛发浓密（眉毛、头发），但无其它多毛体征，即予以复查相关雄激素水平，以明确有无高雄激素血症；同时检测皮质醇、17α羟孕酮，以筛查可能的高雄激素来源。因患者以停经为主诉，体型肥胖且伴有黑棘皮征，同时补充检查甲状腺功能、胰岛素释放，以筛查导致月经紊乱的其它可能原因；同时检查肝肾功能、血脂和肝胆胰脾彩超，为后期治疗和随访提供用药安全性的基线情况。

2) 诊断及治疗方案选择：我院血检结果示高雄激素血症，以游离睾酮指数、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮为主；血浆皮质醇升高；胰岛素抵抗、脂肪肝、肝功能轻度异常、高尿酸血症。上述结果提示高雄激素可能系肾上腺来源且存在严重的内分泌代谢异常，因此，请内科内分泌、临床营养科医生进行多学科诊疗。对该患者补充检测ACTH、地塞米松抑制试验、饮食运动检测及复测17α羟孕酮，但血检结果仍为阴性，排除肾上腺疾病。该患者的饮食结构为高脂高碳水低蛋白饮食，常以静坐为主而缺少体力运动。

该患者系未婚女性，暂无生育要求。因患者肥胖，血栓风险增加，且肝功能异常，目前不宜采用雌孕激素结合治疗；治疗方案以调整生活方式减重为主；同时采用地屈孕酮后半周期疗法，定期撤血，转化并保护内膜，采用基础体温长期监测患者的排卵恢复情况。因为地屈孕酮在推荐剂量下不抑制排卵，有利于患者自身的H-P-O轴功能的恢复，同时不影响基础体温，所以患者可以通过基础体温的监测来确认是否已经恢复排卵。以二甲双胍协同生活方式调整治疗胰岛素抵抗。复诊随访的关键是患者的体重变化、排卵情况、月经情况。治疗过程中，需要加强肝肾功能的监测频率，以防长期口服药物加重肝肾功能损伤。

3) 鉴别诊断：多囊卵巢综合征为排除性诊断，需排除导致排卵障碍、高雄激素的其它原因后，才可诊断。该患者虽存在月经稀发和高雄激素血症，但既往月经周期规律，且伴有经前乳房胀痛和阴道分泌物增多的排卵体征，在体重增加后才出现停经，因此，我们暂不考虑诊断其为多囊卵巢综合征。但是，需长期随访观察排卵和月经情况。停经、高雄激素血症和其它代谢异常，考虑为肥胖导致排卵障碍、代谢异常；皮下脂肪或内脏脂肪分泌的雄激素增多。

参考文献：

1. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.2018年

2. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南.2018年

3. Schindler AE，et al. Maturitas. 2003；46(Suppl 1):S7-16

4. BISHOP PM，et al. Acta Endocrinol (Copenh). 1962；40:203-16

专家介绍

张静

四川大学华西第二医院，博士，副主任医师，硕士生导师。擅长多囊卵巢综合征、不孕、围绝经期综合征、异常子宫出血等生殖内分泌常见疾病的临床诊治。主持国家自然科学基金等纵向科研项目4项。在国内外学术刊物公开发表论文30余篇，其中SCI收录论文19篇。担任第十三批四川省卫生健康委学术技术带头人后备人选，中华预防医学会生育力保护分会青年委员会委员，四川省老年医学学会女性健康专委会常委，四川省预防医学会生殖健康分会第一届委员会委员等多项学术任职。

责任编辑：Janice

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