专家访谈 | 张国楠教授：《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》解读

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，其手术治疗方式包括肌瘤切除术、子宫次全切除术及子宫全切除术，手术途径有开腹、经阴道或腹腔镜手术，其中腹腔镜微创手术已成为重要的术式。妇科腹腔镜子宫肌瘤切除手术仅适用于子宫良性肿瘤患者，因此术前需要充分评估排除恶性肿瘤（尤其是子宫肉瘤）的可能，以实施分碎术。早期子宫肉瘤与子宫肌瘤患者在临床表现、体征以及相关检查方面很难鉴别，而分碎术后的组织碎片又会影响子宫肿瘤标本的组织病理学诊断，容易漏诊子宫肉瘤。另外，即使是子宫肌瘤，也存在经分碎术后发生腹腔内平滑肌瘤种植再生的可能性，导致腹膜播散性平滑肌瘤病的发生。因此，无论是良性还是恶性疾患，肿瘤细胞与组织碎片的播散种植都可能导致疾病的复发，大多需要再次手术治疗，并且可能影响预后，尤其是子宫肉瘤患者更是如此。时至今日，临床仍可见子宫肉瘤患者因术前误诊为所谓“良性”子宫肌瘤进行了无保护措施的分碎术，而导致不良预后的病例。尽管腹腔镜分碎术可以使良性肿瘤患者获得微创手术的效果，但无保护措施的分碎术却可能会给患者造成巨大伤害。目前，国内尚无有关子宫（肌瘤）分碎术的共识或指南。因此，《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》的制定变得至关重要，该共识主要以腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术术前评估、术中处理以及术后监测三部分内容进行指导应用。

中国妇产科网很荣幸邀请到《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》（以下简称《共识》）的执笔专家之一张国楠教授，就本次共识做出了详细介绍。

国内首个《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》的发布，实现跨越性进步

《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》在中国医师协会妇产科医师分会会长郎景和院士及中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会主任委员向阳教授的牵头下，由全国35位妇科肿瘤专家共同参与制定的。1991年腹腔镜电动分碎器问世，虽然子宫肉瘤被分碎的概率很低，但造成的腹腔内肉瘤广泛性播散种植转移对患者的危害却很大。鉴于此，国内学者于2012年5月发表了“关注子宫分碎术对早期子宫肉瘤预后的影响”等文章，对分碎术的不良后果提出了警示。两年后的2014年4月，美国食品与药品监督管理局（FDA）发出对电动分碎器使用的警告并停止其临床使用。2016年，《新英格兰医学杂志》发文质疑FDA废用腹腔镜分碎术以及媒体对FDA处理该问题的偏见和批评。在2017年，欧洲妇科肿瘤学会制定了有关腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的共识，并指出子宫肌瘤切除后应该在密闭的分碎袋中进行隔离分碎取出肌瘤组织以防止肌瘤组织转移，从而减少损伤，提高手术预后率。

张教授指出《共识》的出版有两个意义，一是改变过去把子宫肉瘤误为子宫肌瘤分碎术后造成满腹腔的种植转移的结果。二是改变过去对良性子宫肌瘤未经过保护措施，直接在腹腔内进行分碎，会导致一部分病人术后若干年后再次复发从而进行二次手术，虽对病人的生命没有影响，但是会造成身体上的伤害。此前，我国对于腹腔镜下实施子宫肌瘤分碎术缺乏专家共识，这也导致在临床上会发生以上情况。在中国医师协会妇产科分会的组织下，制定共识的专家们就实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术方面达成共识，主要目的是为了手术的规范性从而减少术后一系列并发症。此专家共识出台后，对于所有的临床医生来说具有重要的临床指导价值。

术前的诊断和评估至关重要，严格把控风险评估利于术后

医疗器械的使用可能是一把“双刃剑”，在带来益处的同时也可能会导致一些相关的并发症，对于子宫肌瘤分碎术首先要重视术前的诊断和评估，判断出子宫肉瘤的高风险患者。那么，对于临床子宫肉瘤的危险因素包括：（1）患者年龄，多为围绝经期与绝经后妇女，诊断子宫肉瘤的年龄以50～60岁为多见，绝大多数是围绝经期或者绝经后妇女，40岁以下的患者相对少见。（2）患者出现子宫异常出血。（3）在较短的时间内肌瘤生长过快（特别是绝经后未接受激素替代疗法的患者）。（4）既往有他莫昔芬或者盆腔放射治疗史。（5）遗传性肿瘤综合征［遗传性平滑肌瘤及肾细胞癌综合征（HLRCC）、林奇综合征Ⅱ型（Lynch Ⅱ）、PTEN综合征、Li-Fraumeni综合征］等。在临床表现上，实际上早期子宫肉瘤与子宫肌瘤鉴别困难，这点也需要格外注意。第三点就是要注意像学检查，影像学检查包括超声检查，利用超声波进行评估，若超声检查怀疑肉瘤的可能性，也即具有子宫肉瘤高风险的患者需要做磁共振（MRI）检查，MRI对于肉瘤的诊断具有较高的软组织分辨能力，可清楚地显示病灶内部结构以及出血坏死等这些改变，它可以判断病灶和内膜基层关系，以及肿瘤的侵入深度，对临床分期有很高的预测价值。如果彩超显示有认为是肉瘤的可能，需要立刻进行MRI检查。肿瘤标志物对肉瘤没有特异性，一般来说是乳酸脱氢酶和CA125可能有一定的诊断参考价值。由于有些子宫内膜间质肉瘤和子宫内膜癌可以通过刮宫取宫内膜活检进行诊断，所以彩超对于诊断有一定的价值。在行分碎术前，诊断和评估就变的尤为重要，对于这种情况，临床医生应格外注重，严格控制术前的评估。

细节决定无瘤原则成功与否，避免分碎袋破裂格外重要

早在20世纪50年代，医学家Cole等就已提出了无瘤技术的概念，是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则。无瘤技术是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施，其目的是防止癌细胞沿血循环、淋巴系统扩散和创面种植。目前腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎的方法主要有：子宫肌瘤分碎术和子宫体分碎术。在分碎术中，由于高速旋转的分碎器叶片在手术中不可避免地会产生小的喷雾状肿瘤组织、细胞，这些小的肿瘤碎片和细胞将脱落于腹盆腔中，就会造成恶性或良性肿瘤的种植转移。

在手术中，无论是手术医生还是手术台上的护士，都应该遵循无瘤原则。这对手术台的医生和护士是一个挑战，在手术中护士手术台的管理即：医用手套、器械、纱布都需要格外留意，切勿污染。对于肿瘤的分离切记不可挤压、一定要把肿瘤标本进行隔离，在密闭式分碎袋中进行分碎术，应避免分碎袋的破裂，防止标本组织外溢。术毕取出密闭式分碎袋，注水或充气检查分碎袋是否破裂。

坚持理论与实践相互结合，把《共识》最大作用发挥到临床

临床医生应该高度重视肿瘤患者手术中的无瘤技术，对子宫肌瘤患者行分碎术的同时可能会带来对患者另外一个层面的伤害，即分碎术后发生腹腔内平滑肌瘤种植再生的可能性，导致腹膜播散性平滑肌瘤病的发生。所以临床医生需要要高度重视。若对肿瘤进行分碎，而没有无瘤技术概念，那么该分碎术是不完整的。它会对病人带来损害，所以术前的诊断评估尤为重要，临床医生要做到把无瘤的理论和实践结合起来，才是分碎术的完整体系。

“将密闭式分碎袋按操作程序置于腹腔内，然后将肿瘤标本置于标本袋里封闭，充气后使肿瘤标本与腹腔内的一切器官完全隔离并在其内进行分碎术，从而保证无瘤技术的安全实施。”张教授再次强调分碎袋的重要性，他指出术中若没有分碎袋，那么分碎术是不完整的，会出现术后平滑肌瘤病的发生，所以临床医生一定要思想上引起重视。

术中无瘤技术是防范措施的关键，同时做好分碎袋破损的防范措施

一切医疗技术、操作流程和有关器械的使用都具有获益与风险的两面性，腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术也不例外，在进行腹腔镜下分碎术前，应对患者详细讨论所患疾病所有可选择的治疗方法及其利弊，加强医患沟通。临床医生在进行腹腔镜下分碎术前，应该遵循手术流程，术前应该经评估流程尽可能地排除子宫恶性肿瘤，分碎术仅限用于术前诊断为子宫肌瘤行肌瘤切除术或良性病变行子宫次全切除术的患者。对于术中的分碎袋，密闭分碎袋最好选用国家批准上市相关的密闭式分碎袋进行标本组织分碎，确保手术的安全性。术中对子宫肿瘤进行再次评估，当怀疑有恶性肿瘤的可能性时，则不能实施肿瘤分碎术，应转为开腹手术。

如果术前排除恶性肿瘤有误，当怀疑分碎的标本组织含有恶性肿瘤成分时，即使在密闭式分碎袋中进行的分碎术，也应立即停止分碎术，转为开腹手术。在密闭式分碎袋中进行分碎术时，应避免分碎袋的破裂，防止标本组织外溢。术毕取出密闭式分碎袋，注水或充气检查分碎袋是否破裂。同时需注意避免损伤腹腔内其他器官，手术结束前应用大量蒸馏水或生理盐水冲洗盆腹腔。一旦怀疑分碎袋有破损或者破损，应用至少3 L蒸馏水或生理盐水反复仔细的冲洗盆腹腔，尽可能的避免种植发生。

专家简介

张国楠

电子科技大学医学院附属肿瘤医院／四川省肿瘤医院 妇科肿瘤中心 主任、医学伦理委员会主任委员

教授、主任医师、博士研究生导师

享受国务院政府特殊津贴专家

四川省学术与技术带头人

中华医学会妇产科分会常务委员

中华医学会妇科肿瘤学分会常务委员

中国医师协会妇产科分会常务委员／妇科肿瘤专委会副主任委员

中国抗癌协会妇科肿瘤专委会常务委员

四川省医学会妇产科分会第八届主任委员／妇科肿瘤学组组长

四川省医师协会妇产科分会会长

四川省抗癌协会妇科肿瘤专委会主任委员

中华妇产科杂志编委

Sarcoma Research–International （USA）编委

中国实用妇科与产科杂志副主编

实用妇产科杂志副主编

现代妇产科进展副主编  

肿瘤预防与治疗杂志副主编

责任编辑：扶摇直上

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