病例分析室 之 “无创产前检测”季 | 母源性CNV导致的假阳性病例分享
孕妇35岁，G3P1 自然受孕，孕19周，因无创产前筛查结果提示18单体 高风险就诊于我院。该孕妇身高150cm，体重56.9kg，轻度智力低下，中度眼睑下垂，无其他特殊面容。可与医生进行简单交流。孕期超声未提示异常。该孕妇12年前足月顺娩一男婴，出生时体重3100g，身长50cm，评分10分，生后出现喂养困难、肌张力下降，被诊断为垂体功能减退症，未治疗。该男孩中度智力低下，生长发育迟缓。5岁会走，8岁会说话，现身高96cm，体重12.1kg（12岁），可进行简单交流。该男孩面容特征：圆脸、招风耳、眼睑下垂、内眦赘皮、斜视、鼻梁扁平、牙齿排列不齐，满口乳牙滞留。
经遗传咨询签署知情同意书后行羊膜腔穿刺抽取羊水，同时进行羊水染色体核型分析以及染色体微阵列分析（chromosome microarray analysis CMA）。考虑到孕妇本人以及其儿子可能存在染色体异常，经家属及孕妇同意，同时对孕妇、丈夫以及12岁的儿子进行外周血染色体核型分析以及CMA检测。因无创结果为第三方检测机构出具，我中心经充分知情同意后应用NIPT-PLUS方法对孕妇的外周血进行复检。
*无创DNA筛查检测前和检测后的咨询非常重要。图中1-4是检测前咨询，5、6是检测后咨询
羊水染色体核型分析以及羊水CMA分析（SNP array）均未提示明显异常。
该孕妇外周血染色体核型分析结果提示：46,XX,del(18)(p11.2)。外周血SNP array结果提示arr18p11.32p11.21(136,227-15,099,116)x1，即18号染色体短臂存在一14.9 Mb的大片段缺失，包含71 OMIM基因，该孕妇本人诊断为18p 缺失综合征。其12岁的儿子与该孕妇一样，也诊断为18p 缺失综合征，缺失片段完全一致。
NIPT-PLUS的检测结果显示：14 Mb deletion on 18p11.32-p11.21，18号染色体Z值为：-6.272. CopyNumber CN: 1.08，考虑为母源性CNV (copy Number Variation)
经分析，无创产前筛查结果提示18单体高风险为母源性CNV导致的假阳性，胎儿染色体分析未见明显异常，该孕妇选择继续妊娠，于37周足月顺娩一健康女婴，随访至2岁，体格检查，生长发育均正常。
无创产前DNA检测（Non-invasive Prenatal Testing, NIPT）通过采集孕妇外周血，利用新一代DNA测序技术对母体外周血浆中游离的胎儿DNA进行测序，并将测序结果进行生物信息学分析得出胎儿患染色体疾病的风险。随着NIPT算法不断优化，其使用也越来越广泛，除了可以筛查21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征以及外，NIPT-PLUS能够对性染色体异常以及一些常见的微缺失/微重复综合征进行筛查。根据国内外相关指南，NIPT可以作为广大孕妇的一线筛查技术，然而也正是因为NIPT应用越来越广泛，面临的问题也逐渐显现。检测前和检测后的遗传咨询十分重要！尤其是对于NIPT提示高风险结果的孕妇的咨询。
一、 NIPT是一项筛查技术，高风险一定要进行产前诊断
国内外指南均强调，NIPT只是一项筛查技术，存在假阳性和假阴性的可能性，不能依据异常NIPT结果就给出终止妊娠的建议[1-2]。尽管NIPT筛查的敏感度和特异度高达97-100%[3]，对于不同染色体病，NIPT筛查的阳性预测值（PPV）不同，对于21-三体综合征，其PPV约为84-95%，对18-三体综合征的PPV约为59-82%，对13-三体综合征的PPV约为23-46%[4-5]。对于微缺失/微重复综合征，NIPT筛查的PPV更低。本病例中孕妇由于NIPT提示18单体高风险来就诊，产前诊断结果提示胎儿染色体未见异常，该孕妇继续妊娠，足月分娩一健康女婴。因此在临床咨询中，一定要强调，NIPT是筛查而非诊断，对于NIPT高风险孕妇，建议要进行进一步的产前诊断才能最终确认胎儿染色体情况。正确及充分的遗传咨询不仅可以避免不必要的引产，同时还可以缓解孕妇的焦虑，因为对于一些高风险结果，还是有翻盘的机会的。
二、母源性CNV是NIPT假阳性的一个重要原因
NIPT检测的科学基础是母体血浆中的胎儿游离DNA (cff DNA)。目前血浆中的游离DNA（cfDNA）大部分来自于母体自身凋亡细胞，而血浆中的cffDNA几乎全部来源于胎盘滋养层细胞。因此NIPT的结果并不总是代表胎儿的真实情况。尽管假阳性和假阴性的机制尚未完全阐明，但是随着NIPT的普及，假阴性和假阳性的问题逐渐显现。局限性胎盘嵌合(CPM)、双胎之一消失、母体染色体异常、母体CNV、母体嵌合体、母体肿瘤未被发现是NIPT假阳性结果的原因。假阴性的情况比较少见，低水平的母体血浆cffDNA和胎儿真性嵌合(TFM)是其主要原因。本病例中，孕妇本人是一名18p缺失综合征患者，然而胎儿染色体并未发现异常。NIPT提示18单体高风险的结果则是由于母体CNV所致的假阳性结果。随着NIPT-PLUS的兴起，识别母源性CNV并不是一件困难的事情，我中心实验室应用NIPT-PLUS的方法对孕妇抽血复检，根据CN值可以初步判断NIPT高风险结果应该是受到母源性CNV的影响，这也可以为临床遗传咨询提供一定的线索。实验室和临床的无缝对接不仅可以为临床遗传咨询提供完整的证据链，临床观察的反馈结果也可以为实验室优化方案提供依据和线索。所以对于筛查和诊断并不是同一机构的情况下，如出现特殊情况，第三方检测机构应就NIPT结果为临床遗传咨询医师提供必要的相关细节，有助于临床遗传咨询医师制定临床决策方案。
三、对于有轻度智力障碍或者不良妊娠史的病人，孕前的遗传咨询很重要。
这里要说一下18p缺失综合征。18p缺失综合征是指由于18号染色体短臂全部或部分缺失而导致的一组染色体疾病，由法国遗传学家Jean de Grouchy于1963年首次报道。据估计，该综合征在活产儿中的发病率约为1:50000，男女比例为3:2[6]。18p缺失综合征的临床表现各不相同，如轻度至中度智力障碍、面部畸形、上睑下垂、招风耳、内眦赘皮、前脑无裂畸形、语言障碍、垂体功能缺陷等。此综合征的一个特点就是临床表现差异显著，本例中孕妇和她12岁的儿子18号染色体短臂缺失片段完全相同，然而二者的临床表现差异明显。孕妇本人只有轻度智力低下并不合并生长发育迟缓，而其12岁的儿子存在显著的生长发育迟缓以及中度智力低下。正是由于该孕妇并不显著的临床表现以至于在临床咨询中很容易被忽视，所以对病史的详细询问可以帮助梳理遗漏的蛛丝马迹。对于自身有轻度智力低下或者曾经有过不良妊娠史的女性，在怀孕前进行充分的遗传咨询很有必要。对于未进行遗传咨询并且孕周较大的孕妇，也许NIPT特别是NIPT-PLUS作为常规产前筛查方法可以提供额外有价值的证据。
从这个案例中我们总结出：首先，无论NIPT准确率有多高，其仍被定义为一项筛查技术，假阳性和假阴性的情况无法避免。因此对于NIPT提示高风险的病例，一定要做好充分的检测后咨询并进行产前诊断从而对胎儿染色体的真实情况进行判断。第二，母源性CNV是NIPT假阳性的一个重要原因。对于那些临床表型不明确或有不良妊娠史的轻度智力低下者，在准备妊娠前充分的临床遗传咨询是至关重要的，CMA是帮助诊断的最佳选择。第三，对于以上未做孕前检查就已经怀孕并且孕周相对较大的女性，NIPT特别是NIPT- PLUS作为常规产前筛查方法也许可以提供额外有价值的证据。
参考文献：
1. Gregg AR, Skotko BG, Benkendorf JL, Monaghan KG.et al. Noninvasive prenatal screening for fetal aneuploidy, 2016 update: a position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics.Genet Med. 2016 ;18(10):1056-1065.
2. Committee Opinion No. 640: Cell-Free DNA Screening For Fetal Aneuploidy. Obstet Gynecol. 2015 ;126(3):e31-7.
3. Gil MM, Accurti V, Santacruz B, et al. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 ; 50(3):302-314.
4. Liang D, Cram DS, Tan H, et al. Clinical utility of noninvasive prenatal screening for expanded chromosome disease syndromes. Genet Med. 2019 ;21(9):1998-2006.
5. Xu L, Huang H, Lin N, et al. Non-invasive cell-free fetal DNA testing: a multicenter follow-up study of 31515 singleton pregnancies in southeastern China. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 31.
6. Turleau C, Monosomy 18p. Orphanet J Rare Dis. 2008; 19;3:4.
琚端 医生
天津医科大学总医院妇产科遗传与产前诊断中心医生，医学硕士，助理研究员，医师。长期从事产前诊断的临床、教学和科研工作。擅长染色体病、单基因病、超声异常等疾病的遗传咨询与产前诊断。获得国家执业药师资格证书，擅长妊娠期和哺乳期用药安全与毒理咨询。参与省市级课题多项，发表国内外学术论文多篇，参与获得天津市科技进步三等奖1项。
天津医科大学总医院妇产科简介：
天津医科大学总医院妇产科包括妇科、产科、计划生育3个三级学科以及天津市产前诊断中心、天津市危重症孕产妇抢救中心、国家卫生部批准的开展人类辅助生殖技术的医疗机构，另有妇科肿瘤实验室、遗传实验室及宫颈病变实验室。在现任妇产科主任薛凤霞教授的带领下，秉承“传承发展、团结协作、爱心奉献、精益求精”的科室理念，不断发展壮大，形成以天津市为中心、辐射华北地区及东北三省的医疗、教学、科研及人才培养为一体的妇产科诊疗中心。
责任编辑：Janice
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