专家访谈 | 郭晓玲教授： 进一步研究疤痕子宫再次妊娠相关问题，权衡利弊手术个体化，提高产妇生活质量
瘢痕子宫是产科临床常见的问题，瘢痕子宫的成因有多种因素，包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史等。二孩政策实施以来，瘢痕子宫尤其是剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的发生率明显增加，且高龄妊娠比例增加。瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视，那么瘢痕子宫再次妊娠有哪些问题需要特别重视？是否适合再次阴道分娩？如何评估剖宫产术后再次阴道分娩的成功率？瘢痕子宫再妊娠经阴道分娩者该如何进行产程监测及处理方案？目前 “瘢痕子宫阴道分娩”这方面有哪些新的进展和突破？
在前不久广东省妇幼保健协会产科与促进自然分娩专业委员会换届大会暨第六届产科与促进自然分娩（南方）高峰论坛会议上，中国妇产科网有幸邀请到佛山妇幼保健院郭晓玲教授，针对以上问题进行采访。
采访视频
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名家坐镇，围绕“自然分娩，母婴安康”主题展开探讨
2020年是不平凡的一年，本次会议能顺利召开，首先要感谢广东省保健协会的领导、各位专家教授及同道的大力支持，使我们在新冠疫情这个特殊时期，依然能与全国同道们进行了学术交流。本次会议主要围绕着“自然分娩，母婴安康”为主题进行得探讨，在本次会议上，我们邀请到全国各省市著名围产医学专家及胎儿医学专家，包括多名国家及省级专委会主任委员，通过线上线下在中国妇产科网这个平台为与会代表带来了理念前沿、内容丰富、技术适宜等专题讲座。这些专题讲座涉及产科及促进自然分娩广泛领域，包括疾病诊治经验、最新指南解读、手术技巧演示、产科安全管理等多个亚专科方向，让代表们实实在在地享受了一次专业知识盛宴，拓宽了他们的专业视野，增强了解决实际问题的能力。为自然分娩，母婴安康做出专业贡献！
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权衡利弊， 瘢痕子宫再次妊娠需要严格把握手术适应症与禁忌症
国内外就瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性和安全性进行了大量的研究。美国国立卫生研究院（NIH，2010）、美国妇产科医师协会（ACOG，2010、2017、2019）、加拿大妇产科医师协会（SOGC，2005、2019）、英国皇家妇产科学院（RCOG，2007）等分别发布了有关剖宫产后阴道试产（TOLAC）的临床实践和指南。我们国内也在2016年发布了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）。就目前观点而言，对于大多数仅有一次剖宫产史的孕妇来说，阴道试产是安全可行的。我们医院制定也有科学、完善的纳入排除标准：
（1）纳入标准
①孕妇及家属有阴道试产意愿，年龄18-40岁，医疗配合度好，理解和接受试产失败和紧急剖宫产的风险，愿意签署知情同意书
②既往仅有1次子宫下段横切口剖宫产史，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感染，除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕
③胎儿为头位，无头盆不称，不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征
④两次分娩间隔≥18个月
⑤超声检查子宫前壁下段肌层连续、均匀，无缺损、瘢痕黏连及憩室形成
⑥超声估计的胎儿体重不足4000g
（2）排除标准
①已有2次及以上子宫手术史，或者前次剖宫产为古典式剖宫产术、T形切口
②前次剖宫产发生切口延裂，或者发生感染和晚期产后出血
③存在前次剖宫产指征或本次妊娠又出现新的剖宫产指征
④既往有子宫瘢痕妊娠手术史、子宫破裂史，或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史
⑤超声检查胎盘附着于瘢痕处，或者瘢痕太宽、太薄或缺损较大
⑥多胎妊娠、臀位、可疑巨大儿，可疑先兆子宫破裂或者子宫破裂
⑦不适宜阴道分娩的内外科合并症或并发症
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亟待重视，对TOLAC意愿的孕妇进行健康教育
目前国内外的研究显示剖宫产术后阴道试产的成功率在60%至80%之间。我们医院的剖宫产术后阴道试产的成功率在80%至85%左右，属于比较高的水平，在这方面也积累了很丰富的经验。TOLAC的咨询应该开始于妊娠早期，并在妊娠期多次评估各种危险因素，所以我们医院在孕早期就对有TOLAC意愿的孕妇进行初筛，对这群进行有针对性健康教育。初筛出来以后，我们会给他们发放TOLAC的就诊告知书，告知目的主要是告诉她们医院为合适的孕妇提供TOLAC服务，以及介绍了孕期检查指引、疤痕子宫专家门诊等。此外，我们还制作了专门的TOLAC的宣传手册和宣传视频，重点给孕妇介绍TOLAC的适应症和禁忌症、风险和收益等，来帮助她们更好的进行试产。
在临床上我们发现对孕妇的各项产科指标进行详细甄别能提高VBAC的成功率。目前的临床证据增加VBAC的因素：白种人、有阴道分娩史、自然临产、既往剖宫产指征在此次妊娠中不存在或者前次剖宫产的指征为非难产所致能提高VBAC成功率。此外，也有证据显示入院时宫口扩张大于4cm，使用硬膜外分娩镇痛、分娩时孕妇小于40周、胎儿出生体重＜4000g将显著提高VBAC的成功率。目前临床上认为会降低VBAC的因素：年龄≥40 岁、 BMI>30 kg /m2、分娩间隔<18个月、前次剖宫产是由于难产所致、引产、分娩时孕周>40周、胎儿出生体质量>4000 g 、子宫下段连续性不好或者肌层薄的孕妇则会降低 VBAC率，更有可能再次行剖宫产。遗憾的是，目前临床上还没有能有效预测阴道分娩结局的筛查工具。我们也正在做一些研究，希望通过流行病学的方法建立一个基于本地人群的、准确性高、结果形象的预测模型。
关于分娩方式，我们是建议医患双方一起讨论，根据孕妇的分娩偏好、前次剖宫产类型、本次孕检结果、是否有再次妊娠的意愿等，来综合决定生产的方式。如果经过评估没有试产的禁忌症，孕妇本身又有强烈的试产意愿，就需要让自己的身体和心理都做好准备。比如怀孕的时候定期产检、合理营养，使母体体重的增加控制在合理范围，使胎儿出生体重控制在4000g以内，理想情况控制在3500g左右，这对于成功的VBAC很有帮助。我们建议孕妇多参加医院的母婴课堂和健康教育讲堂，积极参加营养指导、分娩指导、运动课程、和呼吸指导，这能帮助各位妈妈做好顺产前的准备。剖宫产术后阴道试产的也要重视孕期子宫下段的超声检测，定期监测肌层下段的连续性和形态学变化。此外，妈妈们也需要树立对自己和宝宝出生过程的信心，进行积极的心理暗示和寻找身边支持自己的人。最后，妈妈们需要选择合适的医院进行TOLAC，我们建议有TOLAC意愿的孕妇选择那些具备持续胎心监测技术、急诊剖宫产能力、以及现代产房多学科的管理能力的医院进行试产，这些医院一般具备较丰富的应对经验与完善的应急预案，更能确保母婴安全。
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态度严谨，严密监测产妇生命体征
产程监护及处理：对于所有剖宫产后阴道试产的孕妇要进行持续的胎心监护和现代产房多学科管理。孕妇临产后（包括引产后临产及自然临产者）于产房待产，留置尿管、开放静脉通道，持续电子胎儿监护及孕妇心电监护，由有经验的助产士严密观察孕妇、胎儿情况以及产程进展。我们医院产房就制作了专门用于TOLAC孕妇的产程观察表。
产程中要注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征；第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。谨慎使用缩宫素，要经过专家会诊后决定。当发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂或子宫破裂征象，按照本院急诊剖宫产术应急预案进行，立即实施剖宫产术，必要时在产房进行紧急剖宫产术，新生儿科医生现场协助抢救新生儿。产妇分娩后于产房留观至少2 h，严密监测产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，警惕子宫破裂、子宫下段收缩乏力及产后出血的发生。
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提高技能，最大限度确保她们能顺利分娩，保护母婴安全
目前对于剖宫产后的阴道试产，业内达成了一些共识：
① 在医患双方充分评估与讨论后，对无禁忌症的孕妇提供 TOLAC的选项。
② 对大多数仅有一次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇来说，TOLAC是安全的。
③ 头盆评分、胎儿出生体重、自然分娩和既往的阴道分娩史是 VBAC 的良好预测指标。
④ 目前没有证据显示硬膜外镇痛会降低TOLAC的成功率，指南也指出硬膜外镇痛可以作为TOLAC的一部分。有效的局部镇痛不会掩盖子宫破裂的症状或体征。
⑤ 所有提供TOLAC的医疗机构均应制定子宫破裂的计划并进行急救演习。
⑥ 建议选择具备持续胎心监测技术、急诊剖宫产能力、以及产房多学科的管理能力的医院进行试产。
我们知道剖宫产术后阴道试产最大的风险就是子宫破裂，目前发生率在0.33%-1%之间。子宫破裂一旦发生会对母婴造成严重危害，处理起来也比较棘手，所以正确识别那些试产成功率高的孕妇在临床中是具有重要意义的。目前临床上对于子宫破裂的预测没有很好的办法，在分娩的间隔、超声检测的作用、急诊剖宫产抢救的时限也存在一些争议。未来的发展方向可以关注对TOLAC合适候选者的个性化评估、子宫破裂的预测和识别、子宫破裂病人抢救流程和多学科管理和协作上。我们的出发点始终就是筛选合适的孕妇，最大限度确保她们能顺利分娩，保护母婴安全，减少近远期并发症，降低不必要的剖宫产，临床研究也应该围绕这个核心点进行。
会场花絮
佛山市妇幼保健院产科介绍
佛山市妇幼保健院产科是广东省临床重点专科、佛山市重点医学专科，佛山市危重孕产妇救治中心挂牌单位，开放床位146张，年门诊量10万余人次，年分娩量连续六年突破一万以上，居佛山市首位，是佛山市规模最大的产科专业科室。为减少非医学指征的剖宫产，通过规范助产适宜技术、开展技术培训、加强健康教育等措施，促进自然分娩，为居高不下的剖宫产率“降温”，改善和保护母婴健康。
同时，佛山市妇幼保健院不断加强助产服务能力，提升助产服务质量，开拓新技术、新项目，其中，孕妇学校开设了线上、线下孕期教育课程，从科主任到临床医护人员积极参与，从不同角度教授孕产妇促进自然分娩的知识与技能；导乐陪伴分娩是近年备受关注的举措之一，是指有产科专业知识的导乐师在产前、产时和产后陪伴孕产妇，在分娩过程中持续地给产妇生理上、心理上、情感上支持，使产妇感到舒适、安全和鼓舞，协助她们顺利完成分娩过程，是一种以孕产妇为主导的自然分娩全新服务模式。除此之外，产房还通过自由体位、呼吸减痛、分娩球、音乐疗法、按摩疗法及无痛分娩等多项措施，帮助产妇减轻分娩疼痛，让产妇平稳度过分娩期，消除分娩期间的痛楚和恐惧。
专家简介
郭晓玲教授
郭晓玲教授(主任医师)
中国妇幼保健协会 理事
广东省妇幼保健院协会产科与促进自然分娩专业委员会 主任委员
中国妇幼保健协会地市级工作委员会 副主任委员
中国妇幼保健协会母胎医学分会 副主任委员
中国妇幼保健协会妇儿健康临床标准与规范委员会 常委
中国妇幼保健协会出生缺陷昉治与分子遗传分会 委员
中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会健康扶贫工作学组 常务委员
广东省医学会围产医学分会第五届委员会 常务委员
广东省医学会妇产科学分会第十届委员会产科学组 委员
广东省医学会围产医学分会第五届委员会感染性疾病学组 组长
广东省转化医学分会 理事
佛山市围产医学会 副会长
佛山市医学会副会长佛山市医学会围产医学分会 主任委员
佛山市产科质量控制中心 主任
《妇产与遗传杂志》 编委
专业特长：创建佛山市妇幼保健院产前诊断中心，在佛山市率先开展胎儿宫内输血、羊膜腔灌注及胎儿胸腹水引流等
责任编辑：扶摇直上
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