佳文分享 | 致产房：八字方针之外倒转术

预见

经腹壁用手转动胎儿，使不利于阴道分娩的胎位(臀位、横位)转成有利于分娩的胎位(头位)，称外倒转术。妊娠晚期外倒转术是安全降低剖宫产率的一个重要临床举措。一份2011年全年12个月中国14个省份39家医院(包括20家三级医院及19家二级医院)112,138例住院分娩产妇的临床资料显示，初产妇90,971例(81％)，经产妇21,167例(19％)，其中剖宫产率54.5%。剖宫产指征构成比由高到低依次为：无指征(24.6％)、胎儿窘迫(12.5%)、头盆不称(11.8％)、瘢痕子宫(10.4％)、臀位及横位(5.8％)、产程异常(5.7％)、巨大儿(5.6％)^[1]。按照2017年全国分娩情况估算，年分娩量1,723万^[2]，剖宫产率41.32%(2017)^[3]，先露异常5.8%，全国因为非头先露剖宫产人数为412,927(接近北京两年的年分娩量)，如果按可能转复率58%计算^[4]，23.9万孕产妇能得到转复。用临产时4.3%外倒转失败后自行转复和2.2%外倒转成功后转回非头先露，最终阴道分娩率为85.7%，这三项数据校正后^[5]，计算全国每年可能避免的剖宫产数接近2018年北京市全年分娩量22万。

针对胎位不正的临床处理，各地情况不完全一样。2000年柳叶刀发表了加拿大多伦多大学主持的26个国家121家医院2,088例随机分组临床试验证实了臀位阴道分娩的围产儿死亡率和严重并发症率比择期剖宫产明显增高^[6]。但是如果有富有经验的可以实施臀位助产的产科医生或助产士，在合适的情况下也可以考虑臀位阴道分娩^[7,8]。

权衡臀位阴道产、择期剖宫产和妊娠晚期外倒转后阴道分娩三种分娩模式的利弊后，妊娠晚期外倒转后阴道分娩成为臀位孕产妇避免剖宫产的首选方案。

2013年，美国斯坦福大学产科麻醉研究小组为外倒转术的性价比作了研究。根据美国现行收费标准，比较了麻醉下外倒转术、麻醉下臀位剖宫产术后发现，采用外倒转术后成功阴道产比剖宫产平均节省$720美元/例，加用椎管内麻醉下外倒转术最多增加$112美元。根据文章中荟萃分析所得数据“无麻醉外倒转术平均成功率38%和麻醉下外倒转术成功率60%”折算，麻醉下外倒转术比无麻醉下外倒转术节省276美元/例，剖宫产术后住院天数长和剖宫产相对高并发症等间接花费尚未计入其中。所以，从直接经济效益计算，性价比由高到低依次为：椎管内阻滞下外倒转术后成功阴道产、无椎管内阻滞下外倒转术后成功阴道产、择期剖宫产、急症剖宫产^[9]。

有效的椎管内阻滞下妊娠晚期外倒转术是可以增加阴道分娩、减少剖宫产及其相关并发症，并有潜在高性价比的医疗介入。

预防

为最大程度增加成功率，应选择恰当适应证和人选，创造最好的条件(子宫肌松弛、减少腹壁紧张)，减少疼痛(镇痛)，减少副作用及并发症。

外倒转术目前多选择在足月妊娠37周后。妊娠37周后，成功外倒转术后再转回臀位的概率降低。其次，外倒转过程中万一发生并发症，即刻分娩不致出现早产儿。2015年Cochrane荟萃分析发现妊娠34-35周外倒转术成功率较高^[10]。2019年加拿大(the Early ECV2 Trial，EE2T)1,776名随机分组研究发现，妊娠34-36周(<37周)外倒转术成功多为经产妇^[5]。

一般认为，子宫壁与腹壁的松弛度有可能增加外倒转术的成功率。临床上有大量的针对一系列药物和方法的有效性(转复率、剖宫产率/阴道分娩率、产钳率)和副作用的研究，为我们提供可以权衡利弊的选择。

对子宫松弛有作用的药物进行了深入研究。在对β2肾上腺素受体兴奋剂特布他林、钙离子通道阻滞剂、硝酸甘油(静脉给药，口服或舌下/口服)的有效性比较研究中(包括单一与安慰剂比较，两两比较)发现，β2肾上腺素受体兴奋剂特布他林是唯一一个被证实有效的利于外倒转术的子宫松弛药物^[11]。

产妇因操作时的不适、疼痛而反射性腹部紧绷，可能会阻碍胎儿倒转。传统上，使用阿片类药物镇痛能减轻不适，也能提高患者满意度，但对各种转复成功并无帮助。针对近年来通过使用椎管内阻滞技术辅助转复的研究，2016年《美国妇产科杂志》刊登了934例荟萃分析得出结论，椎管内阻滞可以提高头先露阴道分娩成功率，降低剖宫产率1.44倍。相对于用静脉阿片类药物+特布他林或单用特布他林，每7个椎管内阻滞下做外倒转(Number-Needed-to-Treat)就能增加1个成功外倒转术的机会，每11个椎管内阻滞下做外倒转术就能减少1个剖宫产。外倒转术时，胎儿不良事件，如一过性胎心过缓或胎心异常、胎盘早剥的发生，都与椎管内阻滞无关。接受镇痛的孕产妇与没有镇痛者相比，外倒转时疼痛和不适感较小，满意度高^[12]。

2017年，美国《麻醉学》杂志刊登了美国西北大学探索外倒转术时椎管内阻滞最佳剂量的研究文章。在权衡转复率最大化和镇痛药物副作用低血压最小化后，确定了腰硬联合阻滞为最佳途经，将0.5%等比重布比卡因0.5mL(2.5mg)+15μg芬太尼作为腰麻部分的最佳用药^[13]。

除了上面提到的子宫松弛、椎管内阻滞的方法增加外倒转术成功率外，香港2012年的一项累计9年共209例报告显示，外倒转术成功预测因素包括：经产妇、臀位未入盆、高羊水指数(≥10cm)、腹壁薄、子宫松弛和操作前容易触到胎头。多元回归分析则显示经产、臀位未入盆、腹壁薄有临床预测意义。外倒转术成功率63％(初产妇53％)，首转成功占69％，最终阴道分娩率为82％(初产妇69％)，总体剖宫产率为48.4%^[14]。2019年，英国一家医院报告了累计18年2,614例前瞻性观察研究(the Term Breech Trial， TBT) ，单元和多元回归一致的外倒转术成功相关因素为：经产妇、体重指数<35、子宫软、高羊水指数(≥8cm)、非前壁胎盘、非骶后位(non－Sacrum posterior)。他们的总体成功率49.0％(初产妇40％)，最终阴道分娩率为85.7％，总体剖宫产率为58.0%^[8]。同年加拿大前瞻性EE2T研究发现，经产妇、先露未入盆、能触及胎头是成功因素^[11]。

综合上述因素，为保证母婴安全权衡利弊，外倒转术有其相应的适应证和禁忌证。

腰硬联合阻滞技术能够对外倒转术过程中的突发事件提供即刻剖宫产麻醉，从而改善母胎结局。麻醉科医生的现场参与将极大提高母婴的安全性，新生儿科医生的及时参与将进一步减少新生儿的死亡率和并发症率。荷兰发表文章表明，成立外倒转术专门小组能提高转复率，减少剖宫产率^[15]。除了产科医生和产房护理人员外，麻醉科医生和新生儿科医生的参与是实施安全有效外倒转术的关键。

根据美国妇产科医师学会指南^[4]和美国西北大学普伦蒂斯妇女医院的临床细则，结合中国产房的实际情况，我们提出了相应的的实施细则包括了筛选患者(表1)、外倒转术实施(表2)、预警指标(表3)、应急项目(表4)。

预警

监控预警指标，时刻准备提供即刻剖宫产，最大限度地避免母胎不良结局的发生是预警和应急的重要内容。

英国TBT2,614例研究显示即刻剖宫产率为5‰，产时产后意外出血率9.8‰，NICU入住率为3.6%，围产儿死亡率为1.9‰^[16]。小于37周的外倒转术可能增加早产儿率，新生儿并发症率也有待确定^[10]。外倒转术的累计风险<1％，其并发症包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜破裂、胎儿母体出血和死产^[4]。

外倒转术中使用电子胎心监护是监测胎儿宫内状况的主要预警工具，用以监测胎儿是否存在宫内窘迫。一过性胎心减慢非常常见，停止操作后多自然恢复。偶尔出现持续性的胎心过缓，需要进行胎儿宫内复苏等处理，同时时刻注意胎盘早剥的征兆，宫内复苏措施不能改善胎儿心率时，应该尽快终止妊娠。

应急

在手术室外倒转术节省了即刻剖宫产的转运和孕产妇监测设备放置的时间，各科医生和医护人员都在外倒转术现场，可以减少紧急召集的时间，为母婴安全提供了保障。

患者在外倒转术成功后，于手术室复查床旁超声除外明显的胎盘早剥，并复查胎心监护确认为无应激试验反应型后，根据事先计划，或继续在产房做进一步引产，使用硬膜外阻滞作为分娩镇痛；或根据具体情况，回病房观察及出院回家前，由麻醉科医生拔出硬膜外导管，并酌情开启医嘱。

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参考资料

1 侯磊, 李光辉, 邹丽颖, 李长东, 陈奕, 阮焱, 王欣, 贾朝霞, 张为远. 全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究. 中华妇产科杂志. 2014(010):728-35

2 Textor C, Number of births in China 2009-2019, available at https://www.statista.com/statistics/250650/number-of-births-in-china/#:~:text=The%20number%20of%20births%20decreased,and%2017.23%20million%20in%202017.&text=Although%20the%20Chinese%20population%20has,births%20per%20year%20since%202002., Retrieved August 15, 2020

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17 胡灵群，陈凯，梁刚，刘宇燕. 致产房│八字方针 之 宫内复苏. J NPLD-GHI. 2020 May 28;7(5):28.

18 胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│八字方针 之 即刻剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中文引用｜胡灵群，陈凯，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│八字方针 之 外倒转术. J NPLD-GHI. 2020 Aug 28;8(2):28.

英文引用｜Hu LQ, Chen K, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: External cephalic version.  J NPLD-GHI. 2020 Aug 28;8(2):28.

来源：无痛分娩中国行

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责任编辑：渣渣喵

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