8张图表：系统剖析医改最新进展

▍来源：赛柏蓝    特约撰稿：张自然

医改的关键是要解决“看病难、看病贵”，为此，近期国家出台了多个文件，这些文件较以往更“狠、准”，而且各文件之间更具连贯性。

现将这些文件用一张图贯穿起来（图一），并就部分重点文件分述如下。

看病难

所谓看病难并非医疗资源的绝对不足，而是要通过调整结构来改变“大医院一号难求、基层医疗机构门可罗雀，为此近期相继出台了《关于印发开展促进诊所发展试点意见的通知》、《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》、《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》等系列文件，以达到医疗资源下沉和将公立医院的过剩患者分流到民营医院去的目的，从而缓解看病难。

尤其医联体建设将成为分级诊疗的重要抓手，截止2018年底，我国已建成3129个县级医联体、1860个城市医疗集团和5682个远程医疗协作网（面向边远贫困地区）。（见图二）

一、分级诊疗

近年来，虽经多方努力，但仍没能遏制住大医院对基层医疗资源的虹吸，2018年全国诊疗人次共达83.1亿人次，其中，基层医疗机构为44.1亿人次，占全国总诊疗人次的53.1%，较2009年的61.7%还下降了8.6%，而2018年医院的诊疗人次为35.8亿人次，占全国的43.1%，反而较2009年的35%上升了8.1%（图三）。

上述文件的出台就是要降低医院的占比、提高基层医疗机构的占比，将普通疾病的患者留在就近的基层医疗机构，大医院主要进行疑难杂症的治疗，从而实现分级诊疗的目的。

看病贵

为解决看病贵，不但要提高医保的融资能力更要提高医保基金的使用效率，具体措施就是对外要开源节流、对内要调结构。

所谓“开源”，可通过提高医保人群的覆盖率、开辟商业保险、加强大病救助等多种方式达到，截止去年底，全国参保人数已达13.4459亿人，覆盖率已达96.7%，这方面潜力已不大，中国的商业健康险赔款占个人支付医疗费用的比例才10%左右，相对于发达国家40～60%的占比，这方面潜力还很大。

所谓“节流”，主要是打击骗保，去年国家医保局已追回医保资金10.08亿元。

所谓“调结构”，主要有两个途径，一是用治疗价值更高的治疗性药替代“非治疗性药”，二是用通过了一致性评价的价格低得多的仿制药来替代已过了专利保护期的价格昂贵的原研药，同时还可将节省下来的基金用于医生薪酬等医疗服务项目的提高。

二、重点监控

就治疗性药替代“非治疗性药”而言，最主要的举措就是，国家卫健委于7月1日发布的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》所以列出的20个品种，并已有内蒙兴安盟、青岛、江西等地方版目录的陆续出台，从而开启了调整用药结构的大幕。

如果仅从数量上看，20个确实不算多，但其销售额不容小觑（图四），据药筛数据库统计，仅在样本医院，这20个品种2018年的销售额就达363亿，占了去年全国医保基金当年结余的10%，在其销售高峰的2014年这一占比为31%，而这20个品种从2012年到2018年累计销售额为3337亿元，几乎可将去年当年全国医保基金的全部结余透支掉。

三、仿制药替代

通过仿制药替代原研药来节省医保基金是国际惯例，如美国仅2018年就可因此节省2926亿美元的医疗开支（图五），如从2005年算起，则到去年可因此累计节省2.2万亿美金。

2018年4月出台的国务院20号文《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，明确今后招标和医生处方都必须用通用名，为中国的仿制药替代原研药做好了顶层设计，我国通过替代每年1500多亿的原研药，可节省的医疗资金将相当可观，也就是为什么“4+7”受到了如此重视，“4+7”是20号文件落地的标志，正式开启了我国仿制药替代原研的大幕。

四、“4+7”

“4+7”中选品种在“”4+7”城市的全部落地是4月1日，截止4月30日，全国已完成了全年上报总采购量的37%，厦门更是完成了该市上报量的59%（截止5月15日）（图六），进展超出预期，有消息说7月12日国家医保局组织召开了“4+7集采扩面企业座谈会”，4+7中选品种的带量采购将被大范围推广。

此外，6月5日四部委局发布了30个城市作为DRGs试点，卫计委出台的医院药品使用监测和临床评价等文件，都将从不同角度加强对“非治疗性用药“和原研药的限制和替代。

五、2019国家医保目录调整

国家医保目录以往都是每隔4～9年才调整一次，而2017年医保目录的出台至今才两年，现在就要启动2019版医保目录的调整，一则因去年已有了2.34万亿元的医保累计结余（图七），二则上述举措更为医保基金的结余和使用效率的提高打开了空间，国家医保局作为医保的战略购买者，此次动用25000名专家，进行充分广泛的论证，将大幅提高医保基金的使用效率，完成以人民为中心、保基本和减贫的重任。

六、统一编码

不同机构、不同环节之间编码不统一，成为很多政策执行和落地的严重障碍，6月27日，国家医保局公布的《医疗保障标准化工作指导意见》，将彻底改变这一局面，全国编码统一（图8），为实现全方位、穿透式、闭环式监管奠定坚实的基础，其意义不亚于“书同文、车同轨”。

解决“看病难、看病贵”仍是医改的关键，近期出台的上述文件，直击问题要害，有病可医、医得上，有药可用、用得起，令人充满了期待；但这些举措对医药行业尤其医药企业产生的影响也将是重大而深远的，关键时刻，药企应该做出正确的战略抉择。

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附：张自然博士近期在本号发表的部分政策解读文章

●医保目录调整

●“4+7”带量采购

●仿制药

●基药

●药改成就