火眼金睛：识别急诊中的惊恐发作患者 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了苏州市广济医院 汤臻主任及台州恩泽医疗中心 陈文泽主任，对2018年1月发表于J Psychiatr Pract.的一项研究进行点评。
惊恐障碍（PD）和惊恐发作（PA）的常见临床表现包括心率加快、呼吸困难、胸痛等，与心脏及呼吸系统疾病存在很大的重叠，故患者常首先至急诊就诊；研究显示，所有急诊科患者中，有12%满足「高度疑似」（probable）惊恐障碍的诊断标准。然而，PD/PA很少在急诊得以识别及诊断。很多并无躯体合并症的PD/PA患者接受了不必要甚至相当昂贵的检查，造成了时间及医疗资源的浪费。
日前，来自新加坡的一组研究者对该国一所大型公立医院的急诊患者的PD/PA患病率，以及一种包含七个症状条目的简明筛查工具的效力进行了评估，研究发表于1月的J Psychiatr Pract.。该研究纳入了以心悸、胸痛、头晕、呼吸困难等症状为主诉、急诊分级为2级和3级的21岁及以上患者，采用DSM-IV 轴 I 障碍临床定式检查评估了这些患者的PD/PA情况。
200名急诊患者中，46名（23.0%）受试者满足PD的诊断标准；另外47名（23.5%）受试者满足PA的诊断标准，但尚不满足PD的诊断标准。换言之，以上述非特异性症状为主诉的患者中，有近一半存在与惊恐相关的问题。如图1所示，这些患者最常见的症状依次为胸痛（91.6%）、气短（75.8%）、心悸（72.6%）及头晕（65.3%）。
图1 罹患/未罹患PD/PA者的症状比例
（Sung SC, et al. 2018）
此外，针对以胸痛、心动过速、心悸、呼吸困难、头晕为主诉的急诊患者，研究者基于7种常见的惊恐发作症状研发了一个简洁的筛查工具：若患者的上述躯体症状在10分钟内出现并达到高峰，且存在心悸、现实解体（非真实感）、感觉异常（刺痛或麻木）、气短、寒战或潮热、头晕、害怕失去控制及发疯中的至少三个，建议转诊至精神心理科寻求进一步评估及治疗。分析显示，用于筛查PD/PA时，该工具cut-off值设为3（即存在至少三个症状）时的敏感性为81.7%，特异性为87.9%，对85.0%的患者进行了正确的分类。
尽管仍有待于规模更大、范围更广的样本中进行前瞻性评估，但研究者强烈建议，急诊科医务人员应在日常工作中引进上述工具，对存在相关主诉的患者进行评估。早期识别急诊中的PD/PA患者不仅有助于改善患者本人的治疗转归，还可减轻整个医疗系统的负担。
文献索引：Sung SC, et al. A Brief Interview toDetect Panic Attacks and Panic Disorder in Emergency Department Patients withCardiopulmonary Complaints. J Psychiatr Pract. 2018 Jan;24(1):32-44. doi:10.1097/PRA.0000000000000283.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
惊恐障碍又称急性焦虑障碍，其症状主要特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，一般历时数分钟至20分钟，伴濒死感或失控感，发作时伴有很特异、很强烈的心血管系统、呼吸系统和神经系统症状，因此惊恐发作的患者第一个本能反应是立即赶往急诊科就诊，但许多急诊科医生对惊恐障碍并不熟悉，经常反复给患者行各种检查，冠以各种疾病，或以「没什么」、「只是有些紧张」为由，将患者打发回家。因此，获得正确的诊断对于惊恐障碍患者极为困难。
惊恐障碍通常起病于青壮年，在65岁后起病者非常少见；其确切病因尚未阐明，目前认为生物学因素与心理社会因素共同起着重要的作用。首次发病者，往往起病前有应激事件发生，如失去亲人、婚姻破裂等，同时也发现倾向于将某些躯体感受解释为危险信号的个体更易发病。惊恐障碍的治疗重在早期识别、尽早治疗。急诊科医生在筛查躯体疾病的同时，要重视惊恐障碍的评估，本篇文献提供了一个敏感性、特异性均较高的简单易行的评估工具，有利于急诊科医生及时识别惊恐障碍患者，将患者转诊到精神科医生处治疗。
研究表明针对惊恐障碍患者，药物联合心理治疗优于单一的药物治疗或心理治疗。药物治疗一线选择为SSRI类药物，目前中国CFDA批准有适应症的为艾司西酞普兰和帕罗西汀。药物起始剂量宜小，因惊恐障碍患者对药物不良反应较敏感，服药早期易脱落，同时辅以心理教育，告知患者可能出现的不良反应、起效时间、疗程等。根据患者的耐受性及病情，逐渐将药物增至有效剂量，惊恐障碍患者治疗剂量往往较大，高于抑郁症患者。治疗起始，可短期合并苯二氮䓬药物，一般不超过4周，以防滥用和依赖，同时也有研究表明，长期使用苯二氮䓬类药物疗效不佳。
惊恐障碍通常急性期治疗3个月，如果有效，继续巩固和维持治疗6-12个月。如果效果不佳，可更换SNRI、NaSSA及三环类药物，同时也需加强躯体状况的评估，必要时转诊给其他专科医生，进一步排除躯体疾病。
很显然，本研究对于急诊科中的PD/PA患者能够早期识别，不仅有助于及时有效地对患者进行临床处理，改善患者的预后转归，提高患者的生活质量，同时可以减少医疗资源的无谓浪费，减轻整个医疗系统的负担。
惊恐发作的躯体症状以心悸、胸痛、头晕、呼吸困难等症状为主要表现，与心脏及呼吸系统的「器质性」疾病存在很大的症状重叠，有时候临床上很难区分；但是惊恐发作的这些躯体症状往往具有负性刺激或受负性刺激的暗示，在几分钟内突然出现并迅速达到高峰，伴有经常性的濒死感的特点。
对于惊恐发作/惊恐障碍的患者，我建议的临床治疗分成两部分：一是选用苯二氮䓬类药物快速控制症状，如选择氯硝西泮片2-4毫克/次或者阿普唑仑片0.4-0.8毫克/次口服，或用安定针剂5-10毫克，静脉推注或加入盐水滴注（符合适应症时）；二是惊恐发作/惊恐障碍系慢性疾病，在快速控制症状后，可以紧接着使用SSRI类抗抑郁药物如艾司西酞普兰10-20毫克/天治疗至少6月进行维持治疗。对于治疗建议应该是药物治疗+心理（行为）治疗首先推荐，临床发现联合治疗的效果比较单用药物或单用心理治疗的效果都要好而且持久。
本研究为惊恐发作/惊恐障碍的早期识别研发了一个简洁的筛查工具，目前该工具在cut-off值为3时的敏感性为81.7%，特异性为87.9%，如何进一步提高筛查工具的敏感性和特异性，以使对惊恐发作/惊恐障碍的患者进行了正确的早期识别还需要进一步的相关研究。
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