JAMA综述：焦虑障碍的药物治疗 | 文献述评

焦虑障碍（Anxiety disorders）主要包括广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、惊恐障碍等。中国精神卫生调查（CMHS）数据显示，焦虑障碍在调查所涉及的疾病中患病率最高，终生患病率为7.57%，12月患病率为4.98%。美国数据显示，焦虑障碍的终生患病率接近34%。

焦虑障碍的一线治疗手段包括药物治疗（如，SSRIs及SNRIs）及心理治疗（如，认知行为治疗）。选择抗焦虑治疗手段应综合考虑患者的个人偏好、当前与既往的治疗情况、躯体及精神共病、年龄、性别、生育计划、治疗费用及治疗机会等。

一项2022年12月27日发表于JAMA（影响因子 157.335）的综述中，纽约大学格罗斯曼医学院Kristin L. Szuhany及Naomi M. Simon围绕焦虑障碍的临床表现、评估诊断、治疗、预后等进行了论述。以下简要介绍药物治疗方面的主要内容：

一般原则

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）是广泛性焦虑障碍（GAD）、社交焦虑障碍（SAD）、惊恐障碍（PD）的一线治疗手段。

选择药物前，医生应充分采集患者的精神疾病史（如，是否共病抑郁症、双相障碍、物质使用障碍等），并考虑伴发躯体疾病（如，肝病）、跌倒风险、药物滥用可能性、药物过量风险、生育计划及生育安全性、潜在不良反应、药物相互作用及代谢副作用。

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表1 焦虑障碍的一线及二/三线药物

焦虑障碍患者往往对药物不良反应比较敏感，而不良反应又经常在患者本人感受到疗效之前就已经出现。其中一些不良反应与焦虑症状很相似，如SSRIs/SNRIs加量过程中的紧张不安及心悸；因此，针对焦虑障碍、药物不良反应及常规治疗进程的患者宣教应作为药物治疗的一部分。

医生应仔细评估患者既往的治疗过程，因为过去的治疗有可能时长不够，治疗剂量不够，或因为一些本可以得到有效管理的不良反应而过早终止。焦虑障碍指南建议以相对较低的起始剂量启动抗抑郁药治疗，以减少治疗早期的不良反应，降低过早停药的风险，但评估这一做法的研究仍然缺乏。

患者可能会因为焦虑而避免身处某些情境。医生应围绕如何才能重复回到这些情境（即「暴露」）给出建议，将其整合为药物治疗的一部分。即便最开始会引发焦虑，反复暴露于这些情境也有助于减少情境诱发的恐惧反应，进而减轻患者所遭受的工作及社会功能损害；相反，持续回避则会强化上述反应。

表2 焦虑障碍治疗药物的获批情况及用法用量

抗抑郁药的抗焦虑效应通常在用药约2-4周后出现，症状的改善可持续数周至数月。如果用药4周后焦虑症状仍无改善，则日后起效的可能性也较低。

对于药物治疗有效的患者，应维持用药至少一年，以降低复发风险。一般情况下，焦虑障碍患者应避免突然停药。在数周至数月的停药过程（如，每个月减量一次）中监测患者的症状，有助于区分撤药反应及疾病复发。一旦确认复发，如果既往药物耐受性良好，则可以无限期地使用有效剂量进行维持治疗，并定期评估安全性。

对于药物疗效不理想的焦虑障碍患者，可以考虑换用另一种抗抑郁药，或联用认知行为疗法；具体应取决于当前药物是部分有效还是完全无效，哪些症状仍然存在，以及药物耐受性如何。

文献索引：Szuhany KL, Simon NM. Anxiety Disorders: A Review. JAMA. 2022 Dec 27;328(24):2431-2445. doi: 10.1001/jama.2022.22744. PMID: 36573969.

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