「怎么开药」比「开什么药」更重要（下）| APA2023

当地时间2023年5月20日至24日，美国精神医学学会（APA）2023年年会在旧金山举行。今年APA年会的主题是「创新、协作、激励：描绘精神卫生的未来」。

5月21日上午，来自美国Austen Riggs中心的David Mintz博士发表了题为《精神药物治疗艺术的科学》的演讲，基于循证学证据介绍了社会心理因素对于精神药物治疗结局的重要意义。医脉通简要整理为上下两篇，以下为下篇：

提到基于循证学的精神科治疗，我们通常所说的都是如何将症状与疾病和药物联系起来。然而，循证医学的全貌绝非如此，遗憾的是我们经常会忽视其他的部分。这些被忽视的证据可以指导我们「怎么开药」，而不是「开什么药」。

具体而言，一系列社会心理因素，包括医生因素、药物特性因素、患者临床之外的特征及治疗联盟因素，都会对精神药物的治疗结局造成显著的影响：

患者的非临床特征

精神科患者在临床之外的很多特征，如社会境遇、信念、性格等，也会影响药物治疗的结局。

具体而言，有循证学证据的影响因素包括：神经质；心理防御风格；控制点；自主性；社会依赖；社会劣势；默从（acquiescence）；依恋类型；早年创伤；对治疗的预期；治疗偏好；对药物的矛盾心理；与疾病相关的继发获益；治疗的自主动机；改变意愿；疾病理论（theory of illness）等。

矛盾心理

患者对药物的矛盾心理非常重要，可通过多种机制导致对药物治疗的抗拒。药物让人纠结的地方很多，我自己就不愿吃药，而且我猜在座的大部分人也是如此。有一种说法是，「人类是唯一想吃药的动物」。

社会学家Piguet开展的一项研究纳入了100多名使用过抗抑郁药的患者，采用高度开放的问题询问了这些患者的用药体验，并通过因子分析确定了15个最重要的核心主题，包括7个与「获益」相关的主题和8个与「伤害」相关的主题。分析显示，15个主题中频率排名前4名的都是与「伤害」相关的主题，直到第5个主题才是抗抑郁药带来的帮助。有理由推测，患者对于医生处方的抗抑郁药存在很强的矛盾心理。

其他研究则进一步显示，如果医生不专门询问患者这些纠结点，那么患者也未必会直接告诉医生，随后就会反映在用药依从性上。研究明确显示，患者对药物的矛盾心理与治疗不依从直接相关：治疗早期存在矛盾心理的患者停药风险是其他患者的2倍，而一旦出现任何副作用，这个数字会升高至3倍。此外，如果患者认为吃抗抑郁药是一件「丢人」的事，停药风险也会大大升高。针对上述状况，精神科医生不能顺其自然，而应采用精神药理学宣教、精神动力学干预、动机访谈等方式消除患者的矛盾心理。

除药物之外，患者对疾病本身也可能存在矛盾心理。我们平时会遇到一些患者，他们对病情的好转也会感到纠结。设想一下，如果生活给了你一些柠檬，你会做什么？我们可能会去做柠檬汁。患者也会。患者可以发现疾病带给他们的一些获益，而存在继发获益的患者从疾病中康复的可能性也更低。

改变的意愿

患者是否愿意改变也会对药物治疗的结局产生巨大的影响。心理学领域的一个梗是：换一个灯泡需要多少个精神心理科医生？一个就够；但是，那个灯泡要自己想改变才行。

Beitman等开展了一项研究，分析了使用苯二氮䓬治疗惊恐障碍的患者的改变意愿对于治疗结局的影响。结果显示，改变意愿强且被分入苯二氮䓬组的患者转归最好，改变意愿弱且被分入安慰剂组的患者转归最差；重点在于，改变意愿强+安慰剂治疗的患者结局优于改变意愿弱+苯二氮䓬治疗的患者。

我们通常认为，苯二氮䓬是作用相当直接的一类药物，即便如此仍不及患者本人的改变意愿。另一项针对青少年抑郁的研究也得到了类似的发现。

无力感与反安慰剂效应

一些患者无论用什么药都会出现副作用，处理起来相当棘手。这种现象常源自失权（disempowerment）或无力的体验。少数族裔、女性、社会经济地位较低的人群更容易出现反安慰剂效应——预期治疗会给自己带来伤害，并最终转化为真实发生的伤害。

反安慰剂效应与安慰剂效应的区别在于，安慰剂效应往往是有意识的、人群中共有的，而反安慰剂效应往往是无意识的、个体化的，出现之前我们难以预测。

除社会层面的失权之外，患者个人层面的失权，即「默从」（acquiescence），也会增加反安慰剂效应。例如，一些难以对权威人士（如，医生）说「不」的患者可能在治疗早期出现安慰剂效应，然而随着治疗的进行，患者出现了不一样的感觉，并采用自己的方式加以解读，最终也会转化为反安慰剂效应。

治疗联盟

联盟（Alliance）并不等于顺从（Compliance）。治疗联盟的质量与药物的疗效直接相关。有人认为，治疗联盟在精神动力学治疗中非常重要，在认知行为治疗中次之，在药物治疗中不太重要甚至可以忽略不计。然而，事实并非如此：治疗联盟对于药物治疗及心理治疗同等重要，甚至比药物本身更重要。治疗联盟不仅直接介导疗效，还会通过作用于治疗依从性间接影响疗效。

有效的药物治疗联盟包括以下元素：热情和存在/在场；支持患者的自主权；在治疗目标上达成共识；尊重患者的治疗偏好；共同决策；良好沟通。例如：

医生的语调

医生的热情很重要。Cruz等开展的研究显示，如果对医生语调的温暖或积极程度进行评分，在平均水平上每增加一个标准差，患者对复诊的依从性升高162%。换言之，如果你的语调足够温暖，患者前来复诊的可能性接近其他医生的患者的3倍。我没听说过哪些研究教大家如何让语调更温暖，但怎样才能让患者积极参与治疗值得探讨。

电脑的干扰

门诊过程中，如果医生因为使用电脑而频繁打断与患者的互动，也会显著降低患者评定的治疗联盟的质量。Rosen等开展的研究显示，当医生在门诊中没有触碰电脑时，82名患者中有63人（77%）能够坚持下次复诊；但如果使用了电脑，这一比例骤降至27%。目前的门诊环境下，我们或许不得不使用电脑，但我们可以做一些事情，比如简单的解释，让人与机器的交流尽量不干扰或少干扰人与人的交流。

患者的治疗偏好

为了让患者在治疗中更有自主权，我们需要探讨患者的治疗偏好。

Kocsis等开展的随机对照研究显示，当抑郁患者接受到符合自己偏好的治疗，如药物治疗或心理治疗时，临床治愈率可以达到45%-50%；如果患者偏好药物治疗，但实际接受到的是心理治疗，临床治愈率为22.2%；如果患者偏好心理治疗，但实际接受到的是药物治疗，则临床治愈率只有7.7%。患者如果能接受到自己偏好的治疗，起效也会更快。

需要指出的是，在门诊过程中询问患者的治疗偏好并不会延长就诊时间。按照一般的想法，在治疗方式上与患者进行沟通可能会「浪费」一些时间，但研究证明并非如此。相反，如果患者未能接受到自己偏好的治疗，则后续治疗更容易中断，复诊的可能性也更低。

共同决策

让患者参与到治疗决策中时，患者坚持治疗的可能性是未共同决策时的2.3倍。Wooley等开展了一项研究：住院抑郁患者在出院时，医生要求其院外继续使用某种SSRIs，同时询问这些患者：「你更愿意每天吃一次这个药，还是吃三次？」

按照药品说明书，这种SSRIs并不需要每天吃三次。然而，就是这样一个在医学上没有意义的问题，使得患者在院外坚持服药的可能性升高了1倍以上。

因此，门诊中仅仅是简单的一句「有这些抗抑郁药，你想吃哪种」，就可以显著增加患者从药物中获益的可能性。此外，如果患者既认同诊断，同时也参与了共同决策，则后续坚持治疗的可能性升高至7.3倍；即便仅参与了共同决策，患者在18个月后的转归也显著更好。（终）

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