经典医案 | 和少阳、运太阴辨治泄泻案一例
患者周女士今年62岁，因腹泻于2020年6月6日收入重庆市中医院中医经典科。
现病史
1天前患者无明显诱因出现腹泻，共解大便5-6次，质稀，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，伴有呃逆，反酸，偶有咳嗽，无腹痛腹胀，咳少量白色泡沫痰，伴鼻塞。未予特殊处理。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹泻”收入院。发病以来一般情况：病人精神不振，怕热，口干苦，喜冷饮，易汗出，纳差，夜寐安，近1月身体消瘦10斤，大便次数多，质稀，小便正常。
既往史
10余天前于外院诊断为血小板减少症，未予进一步明确病因，无明显皮下出血，目前口服利可君片治疗。
入院查体：
双侧肺未闻及干、湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。双下肢无浮肿。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细。
辅助检查：
血常规:
2020-05-23（外院）血常规：血小板计数19*109/L。
入院后血常规:白细胞:7.54*109/L，中性粒细胞比率:85.7%，血小板:29*109/L；
肾功：
尿素:15.50mmol/L，肌酐:212μmol/L，血尿酸:532μmol/L， CRP:63.98mg/L，降钙素原:4.15ng/ml。
中医四诊
望之少神，表情正常，面色少华，体形消瘦，精神不振，呼吸如常，无咳嗽咳痰，呻吟，无太息、腹鸣之声，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细。
根据检查，医生得出了诊断结果：
中医诊断：泄泻(少阳、太阴合病，寒热错杂)
西医诊断：
1、急性胃肠炎
2、血小板减少
1
一诊（2020年6月6日）
目前症见：病人精神不振，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，伴鼻塞，怕热，口干苦，喜冷饮，易汗出，纳差，夜寐安，近1月身体消瘦10斤，大便次数多，质稀，小便正常。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细。
病机分析：“脾主四肢肌肉”，患者就诊时形体极度消瘦，可知其太阴脾土素虚，土虚木郁，少阳枢机不利，水湿运化无权，湿浊内蕴，下注肠道，水谷精微而反成水湿，发为泄泻。三焦水道不利，津液输布失常，不能上承，故出现口干苦，喜冷饮。少阳相火不降，在上可见咳嗽咳痰，鼻塞，口干苦、呕吐、呃逆等热象，在下可见大便次数多，质稀等寒象，结合舌脉，可知其寒热错杂，病位在少阳，与太阴脾土相关。当以和解之法，平调寒热，因此处方半夏泻心汤加减。
治法：和解少阳，寒热平调。
主要方药：半夏泻心汤加减
共2副,每副150ml,每日1剂每日3次，煎服，饮片。
药后反应：大便次数减少。
西药予升血小板对症处理。配合中医理疗予穴位敷贴、耳穴压丸补益中土，疏利气机。
2
二诊（2020年6月8日）
目前症见：腹泻缓解，昨日解不成形便1次，未诉腹痛、腹胀等不适，有反酸、呃逆症状，口干苦，仍有咳嗽咳痰，精神不振，纳寐可，小便正常。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细。
病机分析：服上方后气机得以枢利，中土渐运，土气渐盛，木气亦得疏泄，故大便次数减少，方证相符，但大便性状仍未成形，需续守原方，巩固疗效。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故予原方中加用金荞麦、冬瓜子兼顾肺气以化痰。
调整处方：原方中加用金荞麦20g，冬瓜子20g，处方2剂，日一剂，水煎服。
药后反应：大便次数减少，但咳嗽咯痰明显。
3
三诊（2020年6月10日）
目前症见：仍有咳嗽，咳白色粘痰，大便已成形，余症状同前。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细。
病机分析：经广东省中医院中医经典科远程指导，考虑该患者本底太阴虚寒，故见腹泻，纳差，消瘦，少阳为标，故见口干苦，怕热，苔黄腻，脉弦细，病机太阴虚寒，少阳枢机不利，里虚痰饮上冲，治拟温运中土，疏利气机，故予黄芩加姜夏汤加减。
治法：温运中土，疏利气机。
调整处方：黄芩加姜夏汤加减
共1副,每副150ml,每日1剂每日3次，煎服，饮片。
药后反应：咳嗽咳痰明显缓解。
4
四诊（2020年6月11日）
目前症见：咳嗽咳痰缓解，大便正常，精神较前好转，口干苦减轻。舌暗红，苔薄微黄，脉弦细。
病机分析：因上方中半夏、生姜入上焦而止呕，甘草、大枣入中焦而和胃，黄芩、白芍入下焦而止利，故服上方后正气安而邪气去，三焦和而呕利止，机体病症较前明显好转，故遵广东省中医院中医经典科意见守方一剂。
调整处方：守方一剂。
药后反应：无明显咳嗽咳痰，大便正常，口干苦续减。复查血小板:71*109/L，肾功：尿素:9.78mmol/L，肌酐:138μmol/L，血尿酸:454μmol/L，CRP:46.78mg/L。降钙素原:0.61ng/ml。
预后及转归
因患者症状明显缓解，患者及家属要求回家继续调养，于2020.6.12带药出院，建议其至西医院进一步明确血小板减少原因。1周后电话随访患者生活如常。
舌像变化
6月6日舌像
6月10日舌像
经典经方思维
《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”中焦太阴的气机运化关系着全身水液的输布，因此患者在上出现了咳嗽咳痰、呕吐、反酸等症状，在下出现泄泻，同时患者兼有怕热、口干苦等化热之象，此乃太阴虚耗，生化无源之征，故患者血小板异常减少。初次处方予半夏泻心汤和解少阳，寒热平调，兼顾太阴，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中提到“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”方中生半夏味辛、微寒，能消心腹胸中膈痰热满结，上能和胃降逆止呕，下能治肠鸣泄泻，合干姜之辛温，散中焦之寒气且化痰，既有温运太阴之功，又可消蕴热之痰结；黄连、黄芩苦寒降泄，除湿浊蕴而化热则口干苦得解，佐以人参、甘草、大枣甘温调补，补中焦之虚以复其升降之职。因方证对路，患者服药后大便虽仍不成形但次数明显减少。
后患者仍反复咳嗽，咯白色粘痰，经广东省中医院中医经典科远程指导，亦认同该患者其本为太阴虚寒，其标为少阳之热，太阳表闭。太阴、少阳，标本同气，此二经病则从本也，太阳标本异气，太阳病则从标从本而现寒热两端，处方黄芩加姜夏汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩加姜夏汤由黄芩汤加生姜、半夏而来，黄芩汤为治里热下利之祖方，其治疗重心偏重于胃肠功能失职出现少阳经证，如下利，腹痛，口苦，脉弦数等，而出现“若呕”，加用生姜、半夏，则兼顾到太阴虚损、太阳表闭之证，因此运用该方清少阳相火之邪热，生姜、半夏开太阳之闭，化太阴之湿，三经同治，使正气安而邪气去，三焦和而呕利止，诸证自愈。回顾整个治疗过程，不用见咳止咳、见泻止泻，六经辨治的整体观念在该案治疗中体现的淋漓尽致，恪守经方，疗效尽显。
医师简介
任 毅 中医经典科主任
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
杜 磊
副主任中医师 医学硕士
第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。
门诊时间：周一上午，周四上午
涂雅丹
主治中医师 医学硕士
毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。
门诊时间：周三、周五上午，周一、周六下午，周一、周五夜诊
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
诊室：南桥寺院部门诊3楼名医馆旁
病房：南桥寺院部住院部A幢3楼
科室电话：医生办67063960
护士站67063859
日期 时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 钟骏慧 | 张洪雷 涂雅丹 | 涂雅丹 |
周二 | 王毅刚 王成虎 任 毅 | 魏丹丹 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 黄晓苏 | 任 毅 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 张洪雷 | 王成虎 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 涂雅丹 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 涂雅丹 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
撰文：涂雅丹
编辑：鲍佳
责编：陈英
审核：任毅 林贤梅 庄文革
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