经典医案 | 中医药治疗肺部感染合并尿路感染一例
经
典
医
案
患者熊老师，76岁女性，因发热3天于2020年7月27日入住中医经典科。
患者于入院3天前受凉后感发热，当时体温不详，自服“风寒感冒颗粒”后大汗出，体温降至37.5℃左右。后体温仍有反复，自服“散列通”，服药后感恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡色样物质，伴心慌，症状无缓解，自服“小柴胡颗粒”后，体温未见下降，反上升至39.4℃，后出现嗜睡（家属代诉），伴恶寒，无寒战，全身乏力、全身肌肉胀痛、小便偶有失禁，无鼻塞、喷嚏、流涕，自服“安宫牛黄丸”1粒，2小时后测体温降至37.2℃，神志转清，小便失禁好转。后体温再次升高，波动在38℃左右，自服“连花清瘟颗粒”，体温可下降，但未至正常，为求进一步诊治入住中医经典科。
中医四诊：望之少神、面色少华；精神较差、时有干咳，咳声轻微，恶寒发热，伴头晕头痛，夜间为甚，晨起时视物旋转，心慌心烦，乏力、全身肌肉胀痛，纳差，感恶心欲吐，口干口苦，夜寐不安，小便量可，色黄，大便干燥；舌红，苔黄腻，脉浮弦滑。
中医诊断：外感发热（少阳证兼表）
西医诊断：1、社区获得性肺炎，非重症。2、泌尿道感染。3、高血压病3级（极高危）。4、2型糖尿病。5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。6、慢性阻塞性肺疾病。
一 诊
病机分析：发热伴恶寒，是太阳表证不解，口干苦、恶心为邪气已入半表半里之间，口渴欲饮，大便干燥难解为邪入阳明，热扰心神故夜寐不安。从六经分析为太阳表寒合少阳、阳明蕴热。
治法：开太阳、和少阳、降阳明。方选柴胡桂枝汤加味
酒大黄 后 下 大枣 石膏 先 煎 赤芍 炙甘草 生姜 黄芩 生晒参 桂枝 北 柴 胡 生 半 夏 先 煎 | 处方 主要方药 |
共1副 每日1剂 每日3次 煎服
中医外治予穴位贴敷治疗足三里、天枢、中脘健脾开胃；耳穴压丸心肝脾肺肾调补正气，驱邪外出。
药后反应：体温峰值较前下降至37.2℃，解稀便数次，无腹痛。
二 诊
目前症见：精神较差，体温峰值较前下降，诉头晕，恶寒较前稍减轻，干咳，心慌心烦稍缓解，乏力、全身肌肉胀痛，纳差，感恶心欲吐，口干口苦欲饮水，夜寐不安，大便不成形，小便量较前增多，色黄。舌红，苔黄腻。脉弦滑。
病机分析：恶寒减轻，太阳表寒初步得解，仍口干苦，恶心欲呕吐，乃少阳郁热不解，欲饮心烦为热扰心神之兆，治疗继续和少阳，降阳明。大便已通，去大黄，纳差，恐伤胃气，减石膏，加知母、白茅根、滑石粉增强利小便之功，食欲差，加山药甘温补中益气，以防寒凉伤脾。
调整处方：小柴胡汤加减，用药如下
山药 白茅根 石膏 先 煎 知母 生姜 大枣 滑石粉 包煎 炙甘草 生半夏 先煎 北 柴胡 黄芩 生晒参 | 处方 小柴胡汤加减 |
共2副 每日1剂 每日3次 煎服
用药治疗后反应：暂未发热，未再解稀便。
三 诊
目前症见：精神一般，暂未发热，今日最高体温36.9℃，仍诉头晕、呃逆、腹胀，乏力稍改善，恶寒缓解，活动后稍感喘累气促，偶干咳，仍口干口苦，诉心慌心烦较前缓解，全身肌肉胀痛较前缓解，食欲稍好转，夜寐不安，大便已解、偏干，小便量可、色黄、伴灼热感。舌红，苔黄腻。脉浮滑。
病机分析：发热恶寒肌肉胀痛缓解，太阳表寒已除，口干苦仍存在，少阳郁热仍存，大便干、小便灼热色黄，为阳明余热未清，膀胱蓄水化热明显。结合舌苔脉象，亦为少阳、阳明郁热之兆。
调整处方：在前方的基础上去白茅根、滑石，减少生姜剂量、大枣剂量，增大山药剂量，加用黄芩、石膏、连翘清热解毒，忍冬藤清热解毒、疏风通络，人参和胃健脾，合用五苓散增强利水通淋之力，用药如下
猪苓 白术 盐泽泻 桂枝 知母 山药 忍冬藤 茯苓 大枣 连翘 石膏 先煎 炙甘草 生半夏 先煎 生姜 北 柴胡 黄芩 生晒参 | 处方 调整 |
共2副 每日1剂 每日3次 煎服
用药治疗后反应：未再发热，精神好转。
五 诊
目前症见：精神一般，连续三天未再发热，自诉晨起头晕明显，呃逆，未见呕吐，腹胀，乏力稍改善，恶寒较前缓解，偶干咳，口干口苦明显，心慌心烦较前减轻，全身肌肉胀痛较前改善，食欲好转，夜寐改善，大便已解、偏干，小便量可、色黄、灼热感减轻。舌红，苔薄腻，脉弦。
病机分析：恶寒发热缓解，太阳表证已除，夜寐改善，阳明郁热得治，仍口干苦，乃少阳郁热不尽，头晕、呃逆、腹胀，结合脉象软，考虑为津液亏虚，气阴不足，运化失施之征，在清解郁热同时，注意益气养阴增液。
调整处方：在前方的基础上将黄芩减量，炮姜减量，石膏减量。加乌梅、北沙参、麦冬、粉葛养阴生津，健脾益胃。
用药治疗后反应：精神明显好转，小便灼热感减轻。
六 诊
目前症见：精神好转，诉昨日夜间汗出明显，自觉发热，无恶寒，体温正常，晨起头晕较前减轻，呃逆，未见呕吐，腹胀，乏力较前缓解，偶干咳，仍口干，口苦减轻，心慌心烦较前减轻，全身肌肉胀痛明显改善，食欲可，夜寐安，大便正常，小便量可、色黄、灼热感进一步减轻。舌红，苔稍白腻，脉细软。
病机分析：患者汗出乃气虚不摄之兆，口干苦为少阳郁热夹杂津亏，余热未清，灼伤咽喉则声音嘶哑，治疗当和解少阳，补脾益气，固表止汗为主，兼清郁热，利咽开音。中药以小柴胡汤合补中益气汤加减，处方如下
炒僵蚕 浮小麦 蝉蜕 党参 丹参 大枣 陈皮 升麻 柴胡 桔梗 当归 黄芪 | 处方 调整处方 |
用药治疗后反应：精神可，无畏寒发热，偶有体位改变后头晕，但头晕程度较前减轻，呃逆、腹胀、乏力改善，无明显干咳，稍有口干，无口苦，无心慌心烦，无全身肌肉胀痛，食欲较入院时明显改善，夜寐改善，夜间汗出减轻，大便正常，小便量可、色黄减轻、尿后灼热感明显缓解。遂带药出院。
· 预后及转归 ·
患者入院时炎性指标偏高，病程中未予抗生素治疗，谨守病机，辨证论治，灵活调整处方思路，使患者邪热得解，胃气相和，水湿之邪从小便而去，后期经过益气养阴，正气得复，故病愈。
治疗过程中白细胞变化
治疗过程中C反应蛋白变化
治疗过程中降钙素原变化
患者体温变化趋势（绿色为体温曲线）
文稿：唐小亚 杜 磊
编辑：王瑞娜
校对：鲍 佳
审核：任 毅 林贤梅 庄文革
· 医师简介 ·
任毅 中医经典科主任
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承人，重庆市第三批学术技术带头人后备人选，重庆市第五批中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
钟骏慧
主治中医师 医学硕士
致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。
门诊时间：周一、三、五上午；周二夜诊；周日下午
涂雅丹
主治中医师 医学硕士
毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。
门诊时间：周三上午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜磊 钟骏慧 | 张洪雷 涂雅丹 | 涂雅丹 |
周二 | 王毅刚 王成虎 任毅 | 魏丹丹 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 黄晓苏 | 任毅 |
周四 | 王毅刚 任毅 杜磊 | 张洪雷 | 王成虎 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 涂雅丹 |
周六 | 李秀华 任毅 | 涂雅丹 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
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