经典医案 | 运用大承气汤通降阳明治疗呕吐一例

经

典

医

案

患者张某，81岁女性，入院3天前无明显诱因出现呕吐，进食即吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，未见鲜血及咖啡色样物质，伴口干、反酸、嗳气，解稀糊状大便2次，量不多，伴肛门坠胀，无腹胀、腹痛，无头晕、头痛，无发热寒战，无尿急尿痛，无腰痛，未行诊治，患者休息后无缓解，急诊以“呕吐待查”收入院。患者入院时精神状态较差，恶心、呕吐，进食即吐，伴口干、反酸、嗳气，饮食欠佳，夜寐欠安，体重无明显变化，大便稀糊状，量少，尿管固定在位，尿液浑浊。于2021年1月13日入住中医经典科。

体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹部胀满，下腹部按压痛。

辅助检查：血常规:白细胞:12.11*10^9/L，中性粒细胞比率:91.2%，血红蛋白:111g/L。电解质2号:钠:129mmol/L，氯:90mmol/L。超敏肌钙蛋白I:0.079ng/mL。普通心电图:1、窦性心律。2、一度房室阻滞。3、左前分支阻滞。腹部CT:1.胆囊结石。2.直肠扩张、其内见大量肠内容物。

中医诊断：呕吐(阳明腑实证)

西医诊断：1、急性胃肠炎 2、2型糖尿病 3、高血压病3级（极高危）4、甲状腺功能减退症 5、腔隙性脑梗死 6、神经源性膀胱

· 治疗过程 ·

 2021年1月13日一诊

精神状态较差，恶心、呕吐，进食即吐，伴口干、反酸、嗳气，饮食欠佳，夜寐欠安，大便稀糊，量少。腹膨隆，腹部胀满，下腹部按压痛。舌红，苔黄厚，左脉沉，右脉浮滑。

辨证处方：六经辨证为阳明腑实，当以通降阳明为大法，方以《伤寒论》三分之一量大承气汤。

枳实 芒硝 冲服 大黄 后下 厚朴

处方

2剂，水煎，每日3次，口服。

中医特色疗法（名称、用法及功能）：皮内针治疗（每周2次 双侧（大肠俞、天枢、归来））调理肠道气机；耳穴压丸治疗（每周2次 双侧（心、肝、脾、肺、肾））调和五脏气血；穴位贴敷治疗（每日一次 安胃方：上脘、中脘、下脘、双侧脾俞）健脾理气；普通电针治疗（每日一次 双侧足三里、双侧内关、双侧上巨虚，气海、关元、中脘、下脘）+TDP治疗（每日一次 腹部、双下肢）理气通腑。

 2021年1月15日二诊 

神清，精神欠佳，进食未再呕吐，稍感恶心，伴口干、嗳气，无反酸，服药后解少许稀大便，夜寐欠安。舌红，苔黄腻，左脉沉，右脉浮滑。

病机分析：服大承气汤2剂后，解少量稀大便，但患者长期大便不通，糟粕内积较重，查腹膨隆，按之胀满，左下腹压痛，舌红，苔黄腻，左脉沉，右脉浮滑，为阳明积滞尚未解除，予以禁食，在前方基础上剂量加量，给予《伤寒论》大承气汤原方原量内服，同时灌肠以通降阳明，2剂，每日1剂 每日3次，灌肠与口服同用。

 2021年1月17日三诊 

患者神清，精神尚可，每次灌肠后均解黄色稀便，偶见粪球，患者诉通下后腹部胀满较前有所减轻，无恶心、呕吐，时有嗳气，口干。腹膨隆，按之胀满，左下腹压痛。舌红，苔黄腻，左脉稍浮起，右脉仍浮滑。全腹CT平扫：直肠、结肠扩张，其内较多肠内容物、积气及气液平，较（2021.1.19）直肠及乙状结肠肠腔扩张程度减轻。

病机分析：前方治疗有效，但患者结直肠内仍有较多肠内容物，需继续通腑泻浊，因患者长久卧床，肠道气机阻滞较甚，故于大承气汤原量基础上，合用四磨汤，具体用药如下：

乌药 沉香 后下 槟榔 厚朴 芒硝 冲服 大黄 后下 枳实

处方

2剂，水煎，每日3次，灌肠与口服同用。

 2021年1月19日四诊 

神清，精神尚可，每日解稀便2-3次，腹部胀满较前明显缓解，时有嗳气，口干，无恶心、呕吐，夜寐欠安。腹膨隆减轻，按之胀满，无压痛、反跳痛。舌红，舌苔黄稍腻，左脉滑，右脉浮滑。

病机分析：患者腹胀明显缓解，考虑阳明腑实得以通降，邪已去六七，当同时兼顾正气，嘱进少量流质饮食，调整中药处方为小承气汤合四磨汤以减轻攻下之力，并合理中汤建运中土，具体用药如下：

乌药 炙甘草 沉香 后下 槟榔 人参片 白术 炮姜 大黄 后下 厚朴 枳实

处方

每日1剂 每日3次，煎服。

此后守此方，期间根据病情剂量稍作调整，每日解大便1-2次。

 2021年1月25日五诊 

患者神清，精神可，无明显腹部胀满感，饮食可，夜寐安，自解稀糊状大便，解便通畅。腹按之柔软，无压痛、反跳痛。舌红，苔薄白，黄染（刚服中药），脉滑。评估病情好转，守方带药出院。

· 经典经方思维 ·

该患者平素便秘，阳明内热与糟粕相结。本次或因饮食不节，或起居不慎，导致阳明腑实加重，阳明不降，入院症见：恶心、呕吐，进食即吐，伴口干、反酸、嗳气，饮食欠佳，夜寐欠安，大便稀糊，量少。腹膨隆，腹部柔软，下腹部按压痛。舌红，苔黄厚，左脉沉，右脉浮滑。四诊合参，病机为阳明腑实，糟粕内停。病位在阳明，病性属实。患者因阳明腑实，失于和降，故见恶心、呕吐、纳差、反酸、嗳气；胃热内炽，消耗津液，故口干；下腹部按之则痛为里实也；舌红，苔黄厚为阳明热与糟粕内结之象。人体气机，左升右降，其右脉浮滑者，阳明右路不降也，不降则不升，太阴左路不升，故见左脉沉。病机即明，治以通降阳明，方以承气汤类主之。

三承气汤皆为苦寒攻下之剂，治疗阳明腑实证，但随着病情轻重缓急不同，用药也有差别：

1.大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证。临床有潮热、谵语，手足汗出，大便秘结，腹胀满痛或绕脐痛，甚至热结旁流，喘冒不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，舌红，苔老黄起刺，脉沉实有力。大承气汤中，大黄属寒下药物，芒硝属软坚药物，而枳实、厚朴可以下气；以大黄清热泻下，芒硝软坚泻下，枳实、厚朴降气泻下，诸药配伍，起到泄热、软坚、通腑的作用。

 2.小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。临床有潮热，汗出，甚至谵语，腹大满，大便硬或热结旁流，舌红，苔黄厚而干，脉滑疾数等。小承气汤的使用特色一是以小承气汤“微和胃气”；二是以小承气汤测试转矢气与否；三是一服谵语止者，更莫复服。这3点特色提示3个问题：一是小承气汤证不一定是燥屎内结，很可能是大承气汤证的前奏；二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多；三是小承气汤不在于泻实，而是偏重于行气。

3.调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。临床有蒸蒸发热，心烦，汗出，甚至谵语，不大便，舌红，苔黄燥，脉滑数或沉实。调胃承气汤证在《伤寒论》各篇中，共出现过5次，分析这5条原文，多是误治后出现的一些变证，属于实热在胃，并非有燥屎结滞在大肠。

    阳明病的三个承气汤证，是胃家邪热亢盛到大肠燥屎內结的一个系统过程。

邪热在胃，汗出、蒸蒸发热，烦躁、腹胀满，若不及时清除热邪，便会使邪热进一步加重而耗伤津液，并传至大肠，此时，宜尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展；过燥热在大肠，潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，可用大承气汤攻下燥屎；而热邪从胃到大肠是否形成了燥屎，虽然出现了潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎确已形成，则可用小承气汤进行试探性治疗。调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成的诊断时，用于试探性治疗，这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。

本病例患者糟粕久滞，阳明腑实已甚，痞、满、燥、实俱备，非用大承气汤峻下而不能除。患者服用大承气汤后，大便得通，稀便中偶见粪球，即仲景所言“燥屎”。凡用大承气汤，只要辨证准确，药中病邪，尽可放胆用之，故患者虽八旬高龄，使用《伤寒论》大承气汤原方原量10余剂，未见不良反应。然而大承气汤峻猛之药，过用必伤正气，待邪气大部分解除之后，改用小承气或调味承气汤，适当佐以顾护中气之品以善后。

· 医师简介 ·

 

任   毅

中医经典科主任 青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊

 

曹  晋

中西医结合主治医师 医学硕士

毕业于第三军医大学中西医结合专业。重庆市中医药学会急诊专业委员会委员。擅长应用经典中医理论治疗慢性心力衰竭、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、糖尿病、亚健康状态等内科常见疾病。

门诊时间：周二上午

 

涂雅丹

主治中医师 医学硕士

医学硕士，毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。

门诊时间：周三上午

科室简介

重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 钟骏慧	张洪雷 陈照龙	陈照龙
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	魏丹丹 陈照龙	钟骏慧
周三	王毅刚 钟骏慧 陈景远	黄晓苏	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远	陈照龙
周五	王毅刚 钟骏慧 涂雅丹	张传志 陈照龙	陈照龙
周六	李秀华 任   毅	陈照龙	/
周日	黄晓苏 王成虎	黄晓苏 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

文稿：任国伟 曹  晋  杜  磊

编辑：王瑞娜

责编：陈   英

校对：鲍   佳

审核：任   毅 林贤梅 庄文革

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