经典医案 | 寒因寒用、通降阳明治疗疑难畏寒患者一例
经
典
医
案
患者罗某，57岁，于6个月前无明显诱因感全身走窜性冷，失眠。1月前于外院就诊，考虑焦虑抑郁状态，予枸橼酸坦度螺酮胶囊、六神安神胶囊口服后怕冷症状缓解不明显。1周前患者症状较前加重，全身走窜性冷，腰背部甚，不能平卧，平卧则背心冷加重，必须以暖水袋贴敷于后背。失眠，焦虑，时有头痛，口干无口苦，不欲饮，无视物旋转，无恶心呕吐。于2020 年11月17日入住中医经典科。
中医诊断：郁证（太阳证）
西医诊断：1、焦虑状态 2、腰椎退行性病变3、脂肪肝
· 治疗过程 ·
2020年11月17日一诊
患者畏寒，易汗出感冒，前额头痛，咽喉痛，平素怕冷，全身走窜性冷，腰背部甚，纳可，口干，不欲饮，眠差，小便黄，大便秘结，7-10天/次，舌暗红，苔薄白腻，脉浮。
病机分析：患者近两日有外感，太阳表寒不解，治疗考虑先开太阳、利湿浊
处理：桂枝汤合五苓散
茯苓 白术 炙甘草 泽泻 猪苓 桂枝 白芍 大枣 | 处方 |
共1副 每副150ml 每日1剂 每日3次
中医特色疗法：中医辅以耳穴压丸每周两次通调五脏，穴位贴敷每日一次补益脾肾，中药热奄包每日两次温经通络，超声药物透入每日一次通络止痛，皮内针每周两次宁心安神，隔物灸每日一次温通阳气，通调五脏。
2020年11月18日二诊
服药后前额头痛、咽喉痛缓解，患者仍感全身走蹿性冷，腹部冷，坐位以卧位怕冷较严重，失眠，焦虑，时有头痛，口干，饮食正常，小便黄，大便秘结稍减轻，有坠胀感。舌暗红，苔腻微黄，脉浮。
病机分析：太阴寒湿、中土不运，治疗以运太阴，化湿浊
处理：砂半理中汤合四逆散
北柴胡 炒枳实 白芍 砂仁 后下 法半夏 白术 炙甘草 生晒参 干姜 | 处方 |
共4副 每副150ml 每日1剂 每日3次
2020年11月22日三诊
服药后自觉全身走蹿性冷较前减轻，自觉怕冷程度较前有改善，怕冷以右侧胁肋部及双侧小腿为主，伴肩部及右上臂冷痛，无头痛咽痛，仍失眠，焦虑，口干，患者精神一般，饮食正常，小便略黄，大便干结，便不尽感。舌暗红，苔腻微黄，左脉浮弦，右脉偏沉弦。
病机分析：少阴寒化、湿浊内停、表里同病
处理：真武汤合桂枝汤加减温少阴、开太阳
桂枝 炙甘草 生姜 白附片 先煎 茯苓 白术 白芍 | 处方 |
共1副 每副150ml 每日1剂 每日3次
2020年11月23日四诊
服药后仍感全身走蹿性冷，仍失眠，其余症状如前所述。舌暗红，苔腻微黄，左脉浮弦，右脉偏沉弦。
病机分析：少阴寒化，真阳不足
处理：破格救心汤温少阴
牡蛎 先煎 红参片 龙骨 先煎 山萸肉 炙甘草 白附片 先煎 干姜 | 处方 |
共2副 每副150ml 每日1剂 每日3次
2020年11月23日五诊
请广东省中医院中医经典科远程会诊讨论。
病情特点：中年女性，平素怕冷，1周前患者症状较前加重，全身走窜性冷，失眠，焦虑，时有头痛，口干无口苦，不欲饮。中医先后予以开太阳、运太阴、温少阴后，现患者自觉后背、两胁、双侧小腿发冷，失眠、大便干结，单纯从一经或两经辨治，疗效欠佳。
再次详细询问病情：神清，平素急躁易怒，精神较差，怕冷，腹部怕冷经治疗缓解，后背部、右上臂、腰腹及两胁肋部、小腿部走窜性冷，卧床盖被时明显，下床站立及行走则减轻。觉得冷时额头、颈部出汗，出汗便感冒。感冒时有头晕，口不苦，口干不欲饮，口干时仅饮水使口腔湿润即可。饮食可，睡眠欠佳，小便略黄，排尿通畅，偶有夜尿一次，平时大便秘结，3-7天/次，但较入院前好转。舌暗红，苔厚腻微黄，脉左侧弦浮，右侧沉弱。
讨论后意见：患者睡觉就冷，越睡越冷，活动后减轻，泡睑虚浮，左脉浮弦，右脉沉弱，口干无苦，小便黄，舌大便干结，舌暗红，苔厚腻偏黄，寒气走窜是阳气不归位引起。本底寒性，但是目前表现为寒热错杂之象，为阳明不降，火不归位导致。考虑太阳阳明少阴合病，中医治疗予平调寒热、开太阳、降阳明、温少阴，方选半夏泻心汤合四逆汤加减。
牡蛎 先煎 白附片 先煎 龙骨 先煎 酒黄连 炮姜 炒苍术 生半夏 先煎 黄芩 | 处方 |
共1副 每副150ml 每日1副 每日3次
2020年11月26日六诊
患者服药后诉双下肢乏力，较前明显，服用稀饭后有出汗，大便干，难解。口干，不口苦，胃纳可。觉间断潮热汗出，以头颈部明显。舌边稍红，苔腻微黄，左侧脉滑，略浮，右侧脉沉滑。
病机分析：考虑阳明不降，阳气郁结
调整处方：酒大黄改为生大黄
龙骨 先煎 牡蛎 先煎 熟附子 先煎 炙甘草 炮姜 苍术 生大黄 生半夏 先煎 黄芩 黄连 | 处方 |
共2副 每副150ml 每日1副 每日3次
2020年11月28日七诊
患者服药后解黄色稀水样大便3次，便后觉畅快，小便通利，下肢无力好转，今晨觉精神好转，肩背部舒展轻松。右腰背部及右臂发冷明显缓解，仍觉得后背及右胁发凉。夜里不用再开空调，仍需用暖水袋热敷，觉间断潮热汗出稍好转，睡眠可，可将双足露出被子。舌暗红，苔黄腻，左侧脉滑，右侧脉沉滑，较前有力。
病机分析：仍有阳明郁热，右路不降，水饮不化。
调整处方：在前方基础上将龙骨、牡蛎加量，共4副,每副150ml,每日1副 每日3次。
2020年12月2日八诊
患者怕冷明显减轻，已两天不需要热水袋和空调。只需要盖一床被子，脚可以放在被子外面，自诉怕冷好了百分之八十。觉得阵发性发热，头颈部出汗，夜间明显，近两日入睡困难。大便三日未解，今日大便前干后稀。口稍干，比之前改善。舌暗红，苔黄腻，脉滑。
病机分析：中焦得以斡旋，怕冷明显缓解，考虑患者怕冷为阳郁，而非阳虚为主，当前患者有阳明热化之象。
调整处方：将炮姜减量，附子减量，黄芩加量，带中药7剂出院。:
· 经典经方思维 ·
1.本案病机：阳明不降，阳气不通，运转不畅，少阴不足。
《素问·生气通天论》曰：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”人体的温暖，有赖于阳气的正常运转和敷布，否则阳气不达，畏寒立至。本患者怕冷，睡觉就冷，越睡越冷，活动后减轻，寒气呈走串样，伴口干，小便黄，大便干结，舌边尖红，苔厚腻偏黄，脉左侧弦浮，右侧沉弱，此类患者常规思维是畏寒怕冷为阳气不足，需用温药治疗，一般不会再用凉药，但单纯开太阳或温少阴不解，患者活动后畏寒减轻，并非真正阴寒内盛，且口干便秘亦非少阴寒化之兆，患者大便秘结，伴口干、小便黄等症状是不可忽视的阳明不降之征。
治疗以半夏泻心汤为主方，升降并用，寒温同施，目的在于恢复患者中土之运转，升降复则阳气敷布自然可望恢复。本患者大便干，口干，情绪易急躁，虚象不甚，故去人参大枣，略加附子稍温少阴，更将大黄逐渐加量以通降阳明，加龙骨、牡蛎以重镇降逆遣方用药。在选定主方后，还当根据患者寒热证属性，增强通降或温升之力，该患者以便秘，大便干，口干为主，故以增强降阳明为主（大黄、龙骨、牡蛎加量），稍佐温运太阴少阴之品（附子、炮姜减量）。
2.阳明病亦可见畏寒，通降阳明则畏寒自除。
《伤寒论》第155条曰：“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”其病机在于阳明里热，迫津液外泻，汗出气泄,不能卫表,所以有背微恶寒，治疗予白虎加人参汤清热里热、养津液则畏寒自解。该患者无明显精神倦怠、多寐少动之阳气不足之征，以大便秘结，阻遏气机，阳气运行不畅为病机（偏身畏寒更说明非阳气不足之纯虚证，阳气不足当为对称性畏寒肢冷），根据患者治疗过程中反复大便不畅、心烦失眠、间断潮热汗出等表现，更说明阳明里热内蕴，故治疗始终以通降阳明（降右路）为主，温运少阴（升左路）为辅，患者自诉短期内好转百分之八十，证明此方切中病机，疗效显著。
治疗前
治疗后
· 医师简介 ·
任 毅 中医经典科主任
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，青年岐黄学者，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
杜 磊
副主任中医师 医学硕士
第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。
门诊时间：周一上午，周四上午
魏丹丹
中医师 医学硕士
毕业于广州中医药大学中西医结合专业。擅长呼吸及循环系统疾病诊疗。致力于经方辨治呼吸病，心脏病等。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、冠心病、各种皮肤病、急慢性胃炎、便秘、顽固性失眠等。
门诊时间：周二下午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 钟骏慧 | 张洪雷 姚秋菊 | 陈照龙 |
周二 | 王毅刚 曹 晋 任 毅 | 魏丹丹 陈照龙 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 陈景远 | 黄晓苏 | 任 毅 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 陈景远 | 陈照龙 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 陈照龙 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 陈照龙 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
文稿：魏丹丹 杜 磊
编辑：王瑞娜
责编：陈 英
校对：鲍 佳
审核：任 毅 林贤梅 庄文革
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