经典医案 | 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗新冠肺炎疫情期间焦虑状态患者案例

患者魏女士今年73岁，紧张、焦虑2月余，加重伴抽动、乏力、言语不清1周。于2020年4月27日收入重庆市中医院中医经典科。

现病史

2月前患者与朋友聚餐后出现紧张、焦虑，怀疑感染“新冠肺炎”， 检查后排外“新冠肺炎”，但症状未见缓解，多次于外院诊断“焦虑状态”，并予抗焦虑药物治疗。1周前患者开始逐渐出现紧张、焦虑加剧，进食减少，四肢抽动，言语不清，四肢乏力，曾大小便失禁1次，完善相关检查未见明显急性器质性病变，今为进一步治疗来我院急诊就诊，急诊完善血常规、肾功能、心肌标志物、头颅、胸部、下腹部CT等检查未见明显急性器质性病变，收入中医经典科进一步治疗。

既往史

有高血压史6年，最高血压150/90mmHg，长期服“卡维地洛2片 每日一次，氯沙坦钾氢氯噻嗪1片 每日一次”控制血压，监测血压基本正常范围。

入院查体：

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。

辅助检查：

2020-04-27我院急诊心肌标志物、尿液分析、肾功能、血糖、电解质、胰腺炎标志物未见明显异常。

血常规:白细胞:10.79*109/L，中性粒细胞比率:83.9%；C-反应蛋白:99.44mg/L；血清淀粉样蛋白:>320.00mg/L。

头部、胸部CT平扫:1.肺上叶后段小结节，考虑炎性改变可能。2.局部胸腔胃，考虑食道裂孔疝。3.头颅CT平扫颅内未见明显异常。4.双侧筛窦炎症。下腹部CT平扫:1.右侧附件区占位，性质待定。2.膀胱导尿管术后改变。3.子宫前壁钙化灶可能。

中医四诊

望之少神，表情痛苦，四肢抽动，面色少华，体形消瘦，精神不振，言语不清，呼吸如常，潮热，纳寐差，口干饮不多，便秘，留置导尿。舌红，苔黄腻，脉滑。

根据检查，医生得出了诊断结果：

中医诊断：郁病(阳明实证)

西医诊断：

1、焦虑状态 

2、高血压病1级（中危） 

3、食管裂孔疝 

4、右侧附件占位

患者急诊查炎性指标异常升高，不排外应激状态下异常升高，之后多次复查炎性指标，逐渐恢复正常。因入院时抽搐明显，故予以一次小剂量咪达唑仑镇静治疗。

1

一诊（2020年4月28日）

目前症见：患者神志清楚，精神欠佳，感紧张、焦虑，时有肢体抽动，四肢乏力，言语不清，头昏，潮热，纳寐差，口干不欲饮，便秘，留置尿管通畅。舌红，苔黄腻，脉滑。

治法：和少阳，降阳明。

主要方药：柴胡加龙骨牡蛎汤

共1副,每副150ml,每日1剂 每日3次，煎服。

药后反应：肢体抽动减轻，紧张、焦虑情绪减轻，食欲稍好转。

配合中医理疗予皮内针治疗、穴位敷贴、普通电针、隔物灸治疗疏利气机，敛降阳明作用。

2

二诊（2020年4月29日）

目前症见：患者神志清楚，精神欠佳，言语不清，稍感紧张、焦虑，无明显肢体抽动，四肢乏力，头昏，潮热，纳稍好转，寐差，口干，便秘，留置尿管通畅。舌红，苔黄腻，脉滑。

病机分析：服上方后气机得以枢利，中土健运，纳食好转，土气渐盛，木气亦得疏泄，紧张、焦虑减轻，风痰渐消，故抽搐已无，头昏好转，然夜寐差，便秘仍未改善，可见热邪不降，扰及心神，故加用石菖蒲、郁金、蜜远志敛降安神，芳香开窍类药物。

调整处方：予原方中加石菖蒲、郁金、蜜远志芳香开窍，宁心安神，共3副,每副150ml,每日1剂 每日3次，煎服。

药后反应：大便较前通畅，头昏减轻，拔除导尿管后可自行解小便。

3

三诊（2020年5月2日）

目前症见：患者精神好转，焦虑紧张情绪逐渐缓解，神志清楚，言语不清稍有好转，无明显肢体抽动，仍感乏力，头昏减轻，潮热减轻，纳寐好转，口干减轻，二便正常。舌红，苔黄腻，脉滑。

病机分析：患者大便已解，阳明热邪通降，阴阳相合，诸症向愈，然乏力仍未改善，正气耗伤，故改大黄为白芍和营养血，且考虑患者入院时腹部CT提示盆腔占位，家属表示暂保守治疗，故加用牡丹皮、桃仁，取“桂枝茯苓丸”化瘀行气，缓消癥块之意。

调整处方：患者感乏力，且盆腔有占位，予原方加牡丹皮、桃仁化瘀行气，改大黄为白芍敛阴和营，处方3剂。

药后反应：乏力减轻，言语不清逐渐好转，夜寐好转。

4

四诊（2020年5月5日）

目前症见：患者稍感乏力，焦虑紧张情绪明显缓解，神志清楚，言语不清逐渐好转，无明显肢体抽动，头昏减轻，潮热减轻，纳寐好转，口干减轻，二便正常。舌红，苔黄，脉滑。

病机分析：患者入院时症状已逐渐好转，邪气渐祛，正气来复，乏力较前减轻，苔腻已无，故原方中柴胡、龙骨、牡蛎、磁石减量，减其耗气伤津之气，稍加用附片扶助正气。

调整处方：予原方中柴胡减量，龙骨、牡蛎、磁石减量，加附片扶阳补气。

 药后反应：乏力逐渐减轻，无明显焦虑紧张情绪，言语较前流利，纳寐正常，二便正常。

预后及转归

患者焦虑紧张情绪明显缓解，言语较前流利，无肢体抽动，纳寐正常，二便正常。患者家属要求回家继续调养，于2020.5.6带药出院。1周后微信随访家属，患者精神状态稳定，生活可自理。

舌像变化

治疗前舌像

治疗后舌像

经典经方思维

患者老年女性，年过七旬，本气已虚，然此次新冠肺炎疫情期间，长期居于家中，终日思虑过度，暗耗阴血。加之平素性格内敛，思虑暗耗，必致气机枢利失常，气机逆乱，阴血亏耗，阳热不敛，热邪充斥阳明经脉，故自觉潮热，热甚动风，挟痰上扰，痰气互结，蒙蔽神机，故见肢体抽搐，甚则言语不清，阳明热结腑实，故见便秘，思虑过度，土虚木郁，少阳枢机不利，可见紧张、焦虑，纳差，少阳邪火不敛，煎灼津液成痰浊，上袭清窍，故见头昏，口干不欲饮，阳盛于上，阴不敛降，阳不入阴，故寐差，病久耗伐正气，故精神欠佳。阳明为多气多血之经，热迫其经，气血沸腾，故舌红，苔黄腻，脉象滑。考虑患者年事已高，病久正气必亏，故暂不予承气类过度攻伐，伤其津液，当以和解之法兼敛降阳明，因此处方柴胡加龙骨牡蛎汤。

《伤寒论》第107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。该方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。因邪犯少阳，枢机不利，表里为病，邪郁化热，病及阳明，故用小柴胡汤为底，和解少阳，宣畅气机，扶正祛邪，加桂枝通阳解郁，大黄泄热和中，龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，去甘草免其甘缓留邪。因辨治得当，该患者服上方后，气机得疏，中轴健运，食纳好转，二便通利。后期因邪祛正复，故减轻原方用量，处方小量附片扶正，以调补本虚为主，体现了中医学急则治标，缓则治本之意。

新冠肺炎疫情特殊时期，百姓长时间居家隔离为主，久居家中，必定影响情志的疏泄，因此和解少阳，枢利气机，通降阳明为本病治法，可予柴胡加龙骨牡蛎汤。《徐氏医书六种·伤寒类方·柴胡汤类四》中云“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”，故经典经方，精准辨证，必用之有效。

医师简介

 

任  毅 中医经典科主任

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊

 

杜  磊

副主任中医师 医学硕士

第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。

门诊时间：周一上午，周四上午

 

涂雅丹

主治中医师 医学硕士

毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。

门诊时间：周三、周五上午，周一、周六下午，周一、周五夜诊

科室简介

重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。

诊室：南桥寺院部门诊3楼名医馆旁

病房：南桥寺院部住院部A幢3楼

科室电话：医生办67063960 

                  护士站67063859

日期        时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜  磊 钟骏慧	张洪雷 涂雅丹	涂雅丹
周二	王毅刚 王成虎 任  毅	魏丹丹	钟骏慧
周三	王毅刚 钟骏慧 涂雅丹	黄晓苏	任  毅
周四	王毅刚 任  毅 杜  磊	张洪雷	王成虎
周五	王毅刚 钟骏慧 涂雅丹	张传志 陈照龙	涂雅丹
周六	李秀华 任  毅	涂雅丹	/
周日	黄晓苏 王成虎	黄晓苏 钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准

撰文：涂雅丹   

编辑：鲍佳    

责编：陈英

审核：任毅  林贤梅 庄文革

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