经典医案 | 解表散寒、和解少阳法治疗一则植物神经功能紊乱案例
经
典
医
案
患者何某，56岁女性，于1年前因情绪波动后出现头晕，伴头颈部胀痛不适，无心悸、胸闷、胸痛，无恶寒发热，就诊于当地医院诊断“高血压病”，经治疗2月后，患者血压正常，停服降压药，后未监测血压水平。后患者头晕反复发作，临时予以控制血压及休息后可缓解。2月前，患者无明显诱因再次出现头晕加重，伴心悸、胸闷，头颈部酸胀不适，伴全身汗出，无胸痛，于当地诊所口服中药治疗后症状无明显改善。为进一步治疗，于2019年11月10日来我院就诊，急诊以“高血压、植物神经功能紊乱”收入中医经典科。
体格检查：BP:130/75mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。
辅助检查：心脏彩超:左室舒张功能减低。胸部CT:右肺中叶、左肺舌叶少许增殖灶。余检查结果无异常。
中医诊断：眩晕 (太阳、少阳合病)
西医诊断：1、原发性高血压2级 中危组 2、植物神经功能紊乱
· 治疗过程 ·
2019年11月10日一诊
目前症见：病人精神状态差，平素怕冷，头晕明显，心悸、胸闷，以夜间较重，伴头颈部酸胀不适，伴全身汗出，活动后加重，平素怕冷，无发热，无心前区刺痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，饮食较差，夜寐不安，大便正常，小便正常。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
病机分析：本病病因病机为少阴火衰，不能温煦心阳，水不涵木，木失疏泄、少阳枢机不利所致，当下合并邪客肌表、气机不畅。
治法：开太阳、解表散寒。
主要方药：桂枝加葛根汤三分之一量。
生姜 大枣 赤芍 炙甘草 粉葛 桂枝 | 处方 |
用药后反应：服药后全身汗出，自觉舒畅，余同前。
2019年11月11日二诊
目前症见：头晕、心悸、胸闷减轻，头颈部酸胀稍好转，全身汗出后自觉舒适，仍怕风、怕冷。饮食较差，睡眠改善，大小便正常。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
病机分析：表寒得以宣发，气机得以舒畅，但少阴虚寒，卫阳不足。
调整处方：桂枝加葛根汤加至原量，并加附片温少阴。
白附片 先煎 生姜 大枣 赤芍 炙甘草 粉葛 桂枝 | 处方 |
用药后反应：头颈部酸胀感好转，汗出减少，余同前。
2019年11月12日三诊
目前症见：心悸、胸闷、气短好转，不慎再次受凉后头晕反复，头颈部酸胀减轻，汗出，仍恶寒、怕风，偶有呃逆不适，伴胃脘部嘈杂不适，饮食欠佳，昨日夜间未能入睡，大小便正常。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
病机分析：表邪渐解，不慎再次受凉，经脉滞涩，清窍失养，头晕加重，患者素体湿盛，加之情绪波动，气机不畅，导致痰湿、水饮内生，湿郁生热，且有表虚不固，则见汗出、怕风、怕冷，清阳不升，清窍失养，则头晕明显，属表里同病。心悸、胸闷、气短是少阳枢机不利、胆火内郁之象；胆火上炎，更兼胃热上蒸，心神不宁，入睡困难。
调整处方：柴胡加龙骨牡蛎汤三分之一量。
牡蛎 先煎 金礞石 先煎 茯苓 大黄 后下 龙骨 大枣 生半夏 先煎 桂枝 柴胡 黄芩 生晒参 | 处方 |
用药后反应：心悸、气短、胸闷较前稍好转，睡眠改善，11月14日患者家里有事自动出院，门诊随访中在柴胡加龙骨牡蛎汤基础上加减治疗，患者渐愈。
2019.11.10
2019.11.11
2019.11.12
2019.11.13
· 经典经方思维 ·
患者年近六旬，以头晕伴心悸入院，平素久处寒冷潮湿之地，体质寒湿，两本不足，少阴虚寒，火不暖土，中土不运，寒湿内生，初起因情志刺激，五志过极化火而扰动心神，经过治疗后，丧子之痛仍难以平复，长期悲郁不解，导致木郁土虚，阴阳失衡，扰动少阳胆腑，相火妄动，枢机不利，最终造成阴阳气不得交合，中土气机不畅，少阳枢机不利。肾水不能上滋心火，君相动火，发为头晕、心悸；精神疲倦为阳虚不能养精所致；发病前气温渐降，寒邪犯太阳，肌表经脉不利，则见头颈部酸胀；恶风、怕冷为表为寒束、表虚不固、营卫失和所致；舌淡红，苔白腻，脉弦滑符合太阳、少阳合病之象。近期加重，考虑天气变化，寒客肌表，卫阳被郁，胸阳不振，发为畏寒、心悸，故先予桂枝加葛根汤开太阳、解表散寒。
《易经》云：太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦。其中的四象就是太阳、少阳、太阴、少阴。太阳为一身之藩篱，主一身之表，统摄营卫，而风寒暑湿燥火六淫之邪，多由太阳侵入，外邪始袭人体，则正邪相争于表，导致营卫失调，治当解散表邪，使邪从外解。该患者治疗上先予开太阳、解表散寒，兼顾温补元阳，以防汗出伤正，表邪内陷，致变证。《伤寒论》第12条:太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。“几几”是形容短羽之鸟，尚不能飞腾，动则先伸其颈之状。项背强几几者，即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证，今又见项背强几几，故加缓解该证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者，这里的“反汗出恶风者”，是对葛根汤而言，暗示二方在应用上的主要鉴别点，而以一“反”字传其神。桂枝汤解肌祛风，调和营卫，葛根味甘性平，其作用有三：一则升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤以解表；二则舒筋通络，解经脉气血之凝滞；三则润燥，以缓解经脉之拘挛。
该患者表邪得解后，再予以和解少阳、安神定志治疗。少阳病证，多由太阳病发展而来，亦有初起即为少阳病证者。此时邪气尚存而正气已伤，邪正多相持于表里之间。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之 ”。该方原为主治因伤寒太阳表证误下，邪热内陷，三阳经均受邪，形成表里错杂，虚实互见之证，可和解少阳、镇惊安神。本病患者长期悲郁不解，以致木郁土虚，扰动少阳胆腑，相火妄动，故给予柴胡加龙骨牡蛎汤治疗诸症好转，门诊随访在此方基础上加减调治渐愈。
· 医师简介 ·
任 毅
中医经典科主任 青年岐黄学者
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
钟骏慧
主任中医师 医学硕士
致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。
门诊时间：周一、三、五上午，周二夜诊，周日下午
陈照龙
主治中医师 医学硕士
擅长呼吸系统、心血管系统、消化系统等内科常见疾病及疑难杂症的诊断和中医经典特色治疗。致力于中医经方辨治急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、各种皮肤病、急慢性胃炎、急慢性咽喉炎、便秘、顽固性失眠等。
门诊时间：周五下午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 钟骏慧 | 张洪雷 姚秋菊 | 陈照龙 |
周二 | 王毅刚 任 毅 曹 晋 | 魏丹丹 陈照龙 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 陈景远 | 黄晓苏 | 任 毅 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 陈景远 | 陈照龙 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 陈照龙 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 陈照龙 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
文稿：陈照龙
编辑：王瑞娜
责编：陈 英
校对：鲍 佳
审核：任 毅 林贤梅
往期精彩回顾
了解更多精彩科普知识
请关注重庆市中医院订阅号
长按二维码关注我们
预约挂号、交费
请关注重庆市中医院服务号
长按二维码关注我们
了解更多医院动态
请关注重庆市中医院抖音号
长按二维码关注我们