血透之路如何畅通？这种技术你可能没听过

 近日，我院道门口院部肾病（风湿病）科一老年患者因压迫出现内瘘闭塞。

自体动静脉内瘘是尿毒症患者血液透析治疗血管通路的一种，而血管通路则是将患者体内血液持续引至体外并再返回体内的途径。自体动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，维持“生命线”的通畅是保证尿毒症患者能够顺利透析的关键。

经过超声检查发现，患者左前臂内瘘全段血栓形成伴头静脉近肘部瓣膜样狭窄（图1），闭塞距离长约15cm（图2）。如果不能及时开通内瘘，患者将面临深静脉插管透析、重新建立内瘘等一系列问题。我院道门口院部肾病（风湿病）科与超声科团结协作，术中王开振、唐能源医师与超声科张维医师利用超声PTA技术成功开通内瘘（图3），保住了患者的“生命线”（图4），受到了患者及家属的真诚感谢。

图1 瘘静脉长段血栓充填

图2 血管描记

图3 术前再次共同超声评估

图4 术后静脉流出道血流恢复

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什么是超声PTA？

什么是超声PTA？即经皮腔内血管成形术。超声引导PTA是在超声引导下通过皮肤表面穿刺血管（图5），留置血管鞘（图6），通过鞘管置入导引导丝，然后再沿着导丝送入球囊扩张导管到达血管狭窄部位，对狭窄部位进行扩张（图7），使狭窄部位达到透析需要的内径（图8），保证充足的血流量，避免病人临时静脉插管的痛苦，有效延长动静脉内瘘的使用寿命，节约患者血管资源，全程超声可视下进行，具有安全、有效、微创、恢复快等特点。

图5 超声引导穿刺血管

图6 留置血管鞘

图7 超声显示球囊对狭窄进行扩张

图8  超声显示狭窄成功解除

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如何保护血透患者的“生命线”？

一原则

保持内瘘侧手臂的清洁卫生的原则。冬季适当添加衣物，可在内瘘处加一松紧合适的护套以保暖。

二注意

注意透析间期控制水分（不超过干体重5%）；注意透析过度超滤低血压。

三不要

造瘘侧手臂不测血压；不输液；不抽血。

四观察

掌握自我判断内瘘是否通畅的方法，看（内瘘血管有无塌陷）；听（用听诊器听内瘘处有无杂音）；摸（内瘘处有无震颤）；感（感觉内瘘血管有无明显的疼痛感）。

五避免

避免内瘘血管刺激（冷水、冰箱）；避免压迫内瘘的动作；避免造瘘侧腕部佩戴首饰；避免睡觉或侧卧向造瘘侧手臂；避免造瘘侧手臂持重物。

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如何早期发现内瘘狭窄？

1.单侧肢体肿胀

往往提示同侧中心静脉回流障碍。

2.搏动异常

狭窄造成的局部阻力大，狭窄上游搏动增强，甚至管腔难以压瘪，血管下游搏动减弱。

3.震颤异常

由于狭窄造成的血管阻力，狭窄上游血液流速下降，震颤减弱。

4.杂音异常

在狭窄部位会出现高速血流，湍流越大血管壁震动频率越高，杂音音调越高。

5.举臂试验

回流正常的静脉举臂后可加速回流，血管张力下降明显、血管塌陷，搏动减弱；存在狭窄时则血管不易塌陷，搏动减弱不明显。

6.穿刺困难

原先容易穿刺的内瘘突然变得难以穿刺，往往是由于血管充盈度下降，提示穿刺点上游存在狭窄，导致这部分血管内血流量下降。

7.抽吸出血栓

内瘘穿刺针抽吸出血栓，提示该段血管内已经有血栓形成，或者该段血管内血流速度缓慢，血液在针体局部或周围形成血栓，穿刺点下游有狭窄。

8.达不到透析目标泵血流量

血管狭窄后血管内血流量下降；要注意透析后半程泵血流量下降也常是狭窄的表现。

9.止血时间较平时延长

止血时间延长，提示穿刺点下游存在狭窄。

如果出现上述几种情况，需尽快向医护人员求助，完善血管超声等检查，及时开展超声PTA治疗。动静脉内瘘是血液透析患者的“生命线”，需要医护和患者共同努力守护，重庆市中医院道门口院部肾病（风湿病）科愿和您一同守护“生命线”！

科室简介

重庆市中医院道门口院部肾病（风湿病）科主要以诊治各类肾病及风湿免疫相关性疾病为特色方向。现有医护技人员30余人，其中具有高级职称6人，硕士10余人，2个独立门诊诊室、开展有急慢性肾病、痛风、风湿免疫疾病、男科病4个专病门诊。住院部病区床位40余张，病房设施齐全，环境优雅，配置标准化血液净化中心，拥有独立中医特色治疗室，开展有电针针刺、针刺运动疗法、腕踝针、艾灸床、中药浴足、吴茱萸热盐包、中药结肠透析、芒硝外敷、针刺艾灸联合治疗尿频、动静脉内瘘中药外敷、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、肾穿刺活检术、深静脉穿刺置管术、动静脉内瘘吻合术、超声引导下瘘静脉球囊扩张成形术（PTA）及唇腺活检术等肾病、风湿病专科中西医特色诊疗技术。我科运用中西医结合诊疗模式对急慢性肾炎、肾衰、肾病综合征、糖尿病肾病、IgA肾病、紫癜性肾病、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、难治性类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、ANCA相关性血管炎、抗磷脂抗体综合征、硬皮病等各类肾病、风湿免疫系统疾病临床疗效显著。

医师简介

 

李琦晖

科室主任 主任医师

重庆医学会风湿病专委会青年委员会副主任委员,重庆市健康教育委员会肾病分会副主任委员,重庆医学会内科专委会委员,重庆医学会肾脏专委会委员,中国医师学会风湿免疫学会重庆分会委员,重庆市血管通路委员会委员,重庆市医疗事故鉴定委员会专家库专家,《检验医学与临床》审稿专家。毕业于重庆医科大学，长期从事临床工作。发表医学论文20余篇，SCI多篇，参与编写专著《妊娠性心肌病》《常见内科疾病诊治》《肾脏疾病临床诊疗进展与实践》等三部。擅长各种肾病及风湿免疫疾病中西医治疗，特别是系统性红斑狼疮性肾病，痛风性肾病、肾病综合症，糖尿病肾病，尿毒症有丰富的临床经验。同时对各类风湿性疾病如类风湿关节炎，红斑狼疮，干燥综合征，stills病的诊治有独到见解。并擅长心血管危重疾病的诊治。

 

王开振

中共党员 主治医师 硕士

毕业于重庆医科大学外科学（血管外科）专业，重庆市中医院“优秀医师”，巴渝肾脏病联盟成员，重庆市中西医学会血管通路组委员。从事肾病风湿病临床工作10余年，曾到重庆医科大学附属第一医院肾内科进修学习血管通路的建立与维护，擅长慢性肾脏病血液净化，血管通路的建立与维护，多尿症、痛风性关节炎、男科等临床疾病的中西医结合诊治。科室技术骨干，负责科室超声引导下PTA、留置针尿激酶溶栓等新技术管理。

 

唐能源

硕士研究生

毕业于重庆医科大学，肾病风湿病科主治医师，长期从事肾病相关临床工作，主要从事尿毒症患者血管通路建立及维护，西南医院进修血液净化及血管通路方向，参与重庆市卫计委课题1项，主要研究方向是尿毒症及其并发症。

地址：渝中区道门口40号新门诊楼2楼

联系电话：[phone]

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文稿：王开振

编辑：王瑞娜

校对：鲍   佳

责编：陈   英 

审核：李琦晖 王成虎 庄文革